刘自民 梁军

青岛大学医学院附属医院

　　王某某，男，60岁，大便带血3月余就诊，PS评分0分，查体未见明显阳性体征。2014年03月05日行结肠镜检查活检，病理诊断为“乙状结肠中分化腺癌”。2014年03月14日，PET-CT检查诊断为乙状结肠癌并肠周淋巴结转移，大网膜、肠系膜、肝内多发转移，CEA 2.36ng/ml。k-ras基因检测为野生型，确诊为结肠腺癌并肠周淋巴结转移，大网膜、肠系膜、肝内多发转移，IV期。

　　患者除肝转移外，还有肠周淋巴结转移，大网膜、肠系膜转移，经多学科专家组（MDT）讨论后认为不可切除，于是2014年03月21日至2014年6月26日采用FOLFIRI+西妥昔单抗方案化疗6周期：伊立替康320mg d1+左亚叶酸钙350mg d1+氟尿嘧啶700 iv d1+氟尿嘧啶4500 civ46h+西妥昔单抗每周一次，（第1周700mg，后每周400mg），6周期联合化疗结束后给予西妥昔单抗400mg每周一次维持治疗3月。治疗期间无腹泻，出现II度皮疹，皮肤干燥。治疗结束后CEA 0.58ng/ml 。于2014年10月7日复查PET/CT显示仅有结肠高代谢肿瘤，肠周淋巴结转移，大网膜、肠系膜、肝内多发转移病灶消失。

　　这时又到了决定治疗策略的关键点，经多学科专家组讨论后意见有两种，一种是手术切除原发灶，如术中腹膜有小结节灶，给予腹腔热灌注化疗；另一种是继续化疗，不手术。于是患者就诊北京301医院，术前肝胆胰脾增强MR检查未见明确转移灶，肝右叶前上段可疑异常信号，建议3月后复查。再次讨论后于2014年11月6日在北京301医院行姑息性乙状结肠肿瘤切除术。术后病理诊断：乙状结肠溃疡性中分化腺癌，肿瘤大小5*4*1.5cm，癌组织侵犯浆膜下层，肠周淋巴结0/16转移。术后建议采用XELOX方案巩固化疗，于2014年12月19日开始化疗，给予奥沙利铂0.2 d1，卡培他滨2.0 bid d1-14，由于严重胃肠反应，服卡培他滨2天后患者拒绝化疗，目前患者无明显症状，正常生活，生活质量好。

　　近年来，由于围手术期治疗和手术技术的发展，结直肠癌肝转移切除标准已不再是传统概念，根据肝转移灶的大小、数目、部位、生物学行为以及肝脏的健康状况可将结直肠癌肝转移患者分初始可切除、无法切除及潜在可切除三种类型。此例患者为左半结肠腺癌，除肝转移外还伴有肠周淋巴结转移，大网膜、肠系膜转移，为不可切除型，一线治疗方案是化疗联合分子靶向治疗，一线治疗后如获得疾病控制，间歇治疗或维持治疗可获得更大临床获益。患者体能状态较好，k-ras基因野生型，能耐受联合化疗，因此选择化疗联合西妥昔单抗治疗方案，并单药西妥昔单抗维持治疗3月。

　　治疗后复查PET/CT显示肠周淋巴结，大网膜、肠系膜、肝内多发转移灶消失，但结肠病变仍残存，提示肿瘤异质性明显，原发灶和转移灶对治疗敏感性不同。

　　虽然患者确诊为多发转移的晚期结肠癌，不可切除型，此时经MDT讨论后仍决定行姑息手术，以免病变进展时出现肠梗阻。术后病理显示原发灶肿瘤残存，而肠周淋巴结达病理完全缓解，再次印证了肿瘤异质性。

　　本例患者给我们启示是在制定患者治疗策略时，不是一成不变的、谨守指南、共识，而是根据患者治疗反应，具体问题具体分析，制定适时的个体化治疗方案。