编者按：腹泻是抗HER2-TKI治疗过程中常见的不良反应，在2022年CSCO年会HER2阳性乳腺癌专场论文交流环节，郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）牛李敏教授带来了“Effects of timely antidiarrheal treatment in patients receiving pyrotinib plus capecitabine:a pooled analysis of two randomized，controlled studies”的报告，就从吡咯替尼联合卡培他滨相关腹泻的处理，看临床研究的管理方面的研究进行了介绍。肿瘤瞭望特邀请牛李敏教授对该讲课内容进行整理，以飨读者。

 

 

与其他抗HER2-TKI药物类似，腹泻仍是吡咯替尼联合卡培他滨最常见的不良事件。PHENIX、PHOEBE研究中≥3级腹泻的发生率分别为30.8%和30.6%，而PHILA研究中≥3级腹泻高达46.5%。严重腹泻可引起脱水、电解质紊乱，虽然一级预防可降低≥3级腹泻的发生，但同样也会给患者带来便秘的痛苦。而目前，吡咯替尼相关的腹泻治疗尚无标准推荐。因此，对吡咯替尼相关的腹泻治疗策略尤为重要。

 

PHENIX、PHOEBE两项Ⅲ期临床研究除对脑转移的纳入标准不一致外，其他入排标准基本一致。我们合并分析了我们中心PHENIX、PHOEBE研究入组的患者，吡咯替尼联合卡培他滨治疗组40例，拉帕替尼联合卡培他滨治疗组22例。我们回顾性分析了接受吡咯替尼联合卡培他滨治疗的40例患者，13例患者为首次腹泻时及时采用了止泻药物，24例患者首次腹泻时未及时采取止泻处理，3例患者未发生腹泻。

 

及时止泻组定义为：在治疗前为患者开具止泻药物(洛哌丁胺、蒙脱石)，并与患者充分沟通，建设其不良反应的心理预期，告知患者发生腹泻的可能性及腹泻的处理措施，并能在首次发生腹泻时及时给予止泻药物治疗。非及时止泻组定义为：首次腹泻时未及时给予止泻药物治疗。

 

止泻治疗策略：首次出现腹泻→洛哌丁胺4mg→每次大便不成形→服用洛哌丁胺2mg→16mg仍然不能控制→再加用蒙脱石散（每天3次，每次3g），并与医生沟通下一步是否需要剂量调整。我们建议患者后续预防性服用洛哌丁胺或蒙脱石散（与吡咯替尼和/或卡培他滨间隔至少2小时）以预防腹泻的发生，同时平衡腹泻和便秘。

 

 

所有级别的腹泻发生率为92.5%（37/40），3级腹泻占17.5%（7/40），无4级或5级腹泻发生。≥3级腹泻的中位持续时间为1天（最长6天），中位累积持续时间为2天（95%CI：1～4天）。在第一周期，所有级别的腹泻发生率为92.5%，3级腹泻为5%（明显低于PHENIX研究中的25%及PHOEBE研究中的20%），7周期内各个周期的腹泻发生率2.5%～7.9%。

 

及时止泻组和非及时止泻组患者发生3级腹泻的比例分别为0%和29.2%（7/24，P=0.038）。

 

在及时止泻组和非及时止泻组中，各有1例患者因腹泻导致卡培他滨剂量减少，两组均没有因腹泻导致吡咯替尼的剂量减少。由此可见，我们的及时止泻策略减少了3/4级腹泻的发生率，缩短了腹泻持续时间。

 

疗效方面，与既往研究一致，吡咯替尼联合卡培他滨较拉帕替尼联合卡培他滨的中位PFS（12.6 vs.5.8月，P=0.001）、ORR（80.0%vs.36.3%，P=0.001）明显提高，ORR数值上略高于PHENIX研究中的68.7%、PHOEBE研究的67%，这或许归功于腹泻的全程管理。由于样本量不足，无法对及时止泻组和非及时止泻组之间的疗效进行对比。

 

 

患者是我们制定治疗决策的实施者，也是治疗成败的关键，因此在治疗前，对患者做好教育工作，建设不良反应的心理预期，让患者充分掌握不良反应的处理，指导患者知晓长期治疗的获益，以提升患者治疗的依从性，延长治疗周期，这种策略很好地运用了全程管理的理念，当然也需要扩大样本量进一步证实此策略的优势。

 

 

牛李敏

 

医学博士主治医师

 

郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）乳腺科

 

主要从事乳腺内科的综合治疗和临床研究

 

多项国内多中心临床研究分中心研究者