回顾经治病例，探讨首诊IV期乳腺癌的外科干预
　　病例1
　　43岁，女性，右乳浸润性导管癌，非特殊型，Ⅲ级，三阴型，Ki-67 30%。全乳巨大肿物，表面破溃，大量渗出。全身评价：骨髓转移、多发骨转移、肺转移、肝转移，重度贫血（Hb 31g/L），ECOG评分3。经输血、抗感染、营养支持治疗后一般情况稳定，实施单周紫杉醇化疗方案（X10周），联合骨改良治疗。期间毒副反应可耐受，骨痛减轻，一般情况可；对比基线影像学检查疗效评价为SD。但是，肿瘤破溃范围感染严重，影响患者生活质量，在第8周实施感染病灶清创手术。目前创面清洁。笔者认为，伴随严重内脏转移患者，外科减瘤手术不能带来生存获益，如果无法获得R0切除，外科干预亦非禁忌，但是应以改善生活质量为基本目的。

（病例1基线检查、单周紫杉醇化疗8周+病灶清除后2周）
病例2
　　48岁女性，左乳浸润性导管癌，非特殊型，Ⅱ级，Luminal B-like（HER2阳性），Ki-67 40%。全身评价：肝转移、骨转移、肺转移。TCH方案化疗联合骨改良治疗4周期，对比基线影像学检查疗效评价为SD。原发病灶肿瘤负荷较大，但可以R0切除。笔者提出商榷，对于无症状内脏转移且解救治疗效果稳定、局部病灶可以R0切除的首诊IV期乳腺癌，原发病灶是否行减瘤手术？

　　（病例2 基线检查；TCH化疗4周期）
　病例3
　　68岁女性，左乳浸润性导管癌，非特殊型，III级，HER-2阳性型，Ki-67 80%。肝脏S2单发转移灶，直径2 cm。TH方案化疗2周期对比基线影像学检查疗效评价PR。笔者同样提出讨论，对于单一脏器的单发转移病灶，全身综合治疗有效、原发及转移灶均可达R0切除的首诊IV期乳腺癌，是否可效仿结直肠癌肝脏转移的治疗原则，通过外科干预而带来生存获益？2013年EJSO一项针对1998~2007年100例乳癌患者接受肝脏转移灶切除术的回顾性研究证实，对于病情稳定、可切除转移灶数目为1~4；除肝、骨转移以外无其他远隔转移的乳腺癌患者，手术切除肝转移灶可以显著生存获益。综合分析患者临床病理分类、治疗效果以及基础情况，酌情外科干预或许收到更佳的生存获益。

（病例3 基线检查，TH化疗2周期）
四、总结
　　首诊IV期乳腺癌外科治疗的地位应该科学和客观地加以认识。支持外科手术可以获益的相关研究其病例入组存在偏倚；持反对意见的研究设计同样存在不合理之处。
乳腺癌作为引领实体肿瘤科学诊治理念的前沿学科，严谨与规范是基础。根据学术会议动态或者某项研究结果而改变临床实践是不可取甚至是危险的。治疗决策需要参照获得充分认证的高级别证据，结合医师本人的临床经验与患者的具体意愿而制定。由于就医环境所限，我国首诊IV期乳腺癌患者依旧占据一定比例，在专业学术机构的基础上开展多中心合作，通过制定规范严谨的个体化方案和科学的全程化管理，建立符合我国国情的首诊IV期乳腺癌数据库，是今后科学诊疗的方向。