对于Ⅳ期乳腺癌患者而言，治疗的目的是延长生存期和提高生存质量，一些指南推荐这类患者宜采用化疗或内分泌为主的综合治疗策略。例如，2014 年NCCN 乳腺癌临床指南推荐首诊Ⅳ期乳腺癌不论临床病理分类，一旦确诊存在内脏转移，均应首先进行化疗。手术清除原发灶在这一人群中的意义和时机一直存在争议。

　　虽然根据肿瘤分期确定治疗策略是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则之一，但如今， 乳腺癌诊治已经进入了分子病理时代，仍停留在依据TNM 分期决定病期早晚，从而判定外科干预的抉择，未免显得狭隘落后、有失偏颇。Ⅳ期乳腺癌的外科干预问题显然不是“YES”或“NO”那么简单。请看《肿瘤瞭望》第2期第7 版，北京大学第一医院刘荫华教授对这一问题的剖析和病例展示。

　　高国璇 刘荫华    北京大学第一医院乳腺疾病中心
　　每年度在美国召开的圣安东尼奥乳腺癌大会（San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS）已成为全球乳腺癌领域最高水准的学术会议，会议内容涵括乳腺癌相关领域的最新进展，对于临床治疗与研究具有重要的参考价值。2013年第36届SABCS公布两项关于首诊伴随远隔部位转移乳腺癌实施外科干预的RCT研究结果，使首诊IV期乳腺癌的外科选择成为当年关注的热点。
首诊IV期乳腺癌外科干预研究回顾
　　印度孟买Tata纪念医院Rajendra Badwe教授报告了他的团队于2005~2013年间开展的RCT试验，共350例首诊IV期乳腺癌入组，在6周期蒽环类药物为基础的解救化疗并获得肿瘤客观缓解后，患者被随机分配至局部治疗组（loco-regionaltreatment，LRT）和非局部治疗组。根据雌激素受体（endocrine receptor，ER）状态、转移部位（内脏转移或骨转移或二者兼具）和转移灶数量（<3 vs>3）对患者进行分层。LRT组患者接受手术（保乳或乳房切除加腋窝淋巴结清扫）后按照标准方案序贯辅助放疗（radiation therapy，RT）；非LRT组未接受手术或RT直接进入随访。主要终点为总生存（overall survival，OS）。在Cox回归模型中对分层因素进行校正，LRT和非LRT组患者OS没有显著差异。
Atilla Soran教授则代表土耳其乳腺癌协会报告了一项旨在评估IV期乳腺癌患者切除原发灶的早期随访结果，即Turkish研究（MF07-01）。这项RCT试验的入组标准包括：①初诊为Ⅳ期乳腺癌；②年龄≥18岁；③乳腺原发灶可完整切除；④器官功能可满足局部切除和系统治疗。早期随访结果示两组生存无差异，且局部治疗组（140例）较系统治疗组（138例）的局部-区域进展率高出5倍。
复习文献可以发现，近年来有关首诊IV期乳腺癌是否适宜外科干预的相关研究并非少数。2007年，Annals of Surgical Oncology报道华盛顿大学医学中心1988~2003年9734例首诊IV期乳腺癌患者SEER数据。2012年International Journal of Radiation Oncology刊登哥伦比亚大学癌症中心1996~2005年733例首诊IV期乳腺癌患者的临床记录。2013年Annals of Surgical Oncology公布了德克萨斯大学安德森癌症中心1997~2002年208例首诊IV期乳腺癌患者的统计分析。三项回顾性研究都证明外科手术清除乳腺癌原发病灶可以显著改善总生存获益。
客观而言，不论对于获益因素结果的分析如何，上述三项回顾性研究对于入组病例的选择存在着一定程度的偏倚，其参考价值值得商榷。同样，本年度SABCS公布的两项大型试验尽管均为RCT研究，但是，其试验设计同样存在不合理之处。2014年NCCN乳腺癌临床指南推荐首诊IV期乳腺癌不论临床病理分类，一旦确诊存在内脏转移，均应首先进行化疗。而Turkish研究局部治疗组患者并未接受全身治疗而直接选择手术切除原发病灶；Tata试验采取化疗方案也未涉及紫杉类药物的使用。同时，由于无法对HER-2进行检测而导致HER-2阳性患者未接受相应抗HER-2治疗。因此，两项RCT试验虽有所进步，但是试验设计的漏洞同样导致其临床指导价值受到质疑。
St Gallen乳腺癌专家共识及NCCN指南的指导价值
　　根据肿瘤分期确定治疗策略是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则之一，乳腺癌作为引领实体肿瘤诊治理念前沿的先驱学科，其临床实践发展历程可以获更多启迪。2003年提出规范化诊治标准，推荐以TNM分期为基础，针对早期乳腺癌追求R0切除，并依据TNM分期作为选择化疗、放疗综合治疗最关键的证据；2005~2007年，伴随组织病理免疫组化表型与肿瘤生物学特性相关研究的深入，推荐应用高质量组织病理学检查，对患者进行复发危险度分级和治疗靶点分析，首次提出乳腺癌追求“个体化治疗”的理念；2009年依据“治疗反应性”将辅助治疗模式分为内分泌、抗HER-2和细胞毒化疗三类，奠定了个体化治疗基础；2011~2013年，乳腺癌进入分子病理时代，专家共识推荐高质量的免疫组化表型及多基因序列分析细化临床病理分类并预测化疗反应性。
纵观乳腺癌临床实践近十年历程，从追求手术R0切除、联合缺乏疗效科学预见性的综合治疗方案，到追求分子分型和基因分析预测综合治疗疗效、个体化制订治疗方案，乳腺癌的诊治理念也在分子病理层面逐步接近分子生物学本质。因此，诊治决策停留在依据TNM分期决定病期早晚，从而判定外科干预的抉择，未免显得狭隘落后、有失偏颇。
2014版NCCN乳腺癌临床实践指南对于转移性乳腺癌诊治仍然推荐重视患者临床症状、评估肿瘤负荷、检测治疗过程毒副反应以及评估疗效（Recist标准）的基本原则。笔者同意针对首诊IV期乳腺癌要以多学科团队合作为基础，根据不同临床病理分类科学选择治疗决策，在治疗期间完善其疗效评价和全程化管理。而外科手术的目的、适应证、干预时机与方式更需要客观分析，力求患者治疗过程的最大获益和最小受害。