在2024年中国抗癌协会（CACA）整合乳腺癌大会上，山东省肿瘤医院王永胜教授深入阐述了乳腺癌区域治疗的新理念。他强调，乳腺癌患者局部区域治疗需综合考虑患者复发转移风险、全身治疗疗效及不良反应以及局部区域处理的疗效与不良反应。王永胜教授还提出了新的腋窝淋巴结阴性定义，并探讨了前哨淋巴结活检阳性患者的个体化辅助放疗策略和内乳区处理的新策略。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授就区域淋巴结治疗相关内容进行详细解读。
编者按：在2024年中国抗癌协会（CACA）整合乳腺癌大会上，山东省肿瘤医院王永胜教授深入阐述了乳腺癌区域治疗的新理念。他强调，乳腺癌患者局部区域治疗需综合考虑患者复发转移风险、全身治疗疗效及不良反应以及局部区域处理的疗效与不良反应。王永胜教授还提出了新的腋窝淋巴结阴性定义，并探讨了前哨淋巴结活检阳性患者的个体化辅助放疗策略和内乳区处理的新策略。会后，肿瘤瞭望特邀王永胜教授就区域淋巴结治疗相关内容进行详细解读。
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肿瘤瞭望：您在2024 CACA整合乳腺癌大会分会场上带来了“乳腺癌区域治疗新理念”的报告，能否详细阐述这些新理念的核心内容及其在临床实践中的应用价值？
王永胜教授：我此次大会上的报告主要包括以下几方面内容：
一、乳腺癌局部区域控制的“新理念”：
“新理念”应该综合考量三方面的指标：1、患者复发转移的风险（肿瘤负荷）；2、全身治疗的疗效及不良反应；3、局部区域处理的疗效与不良反应。局部区域处理包括手术与放疗等手段。如果放疗替代腋窝淋巴结清扫会给患者带来同等的生存时间，并且上肢水肿等不良反应发生率更低，我们就应该为患者选择放疗，而不是选择传统的腋窝淋巴结清扫。
二、临床腋窝淋巴结阴性患者的“新定义”：
早在两年前，中国抗癌协会在整理《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》的时候，就提出了腋窝淋巴结阴性的定义，即临床查体和影像学检查都为阴性。对于临床查体阴性、影像学异常的患者，应该在超声引导下进行可疑淋巴结的穿刺，排除转移的可能。对临床腋窝淋巴结阴性的定义同时也强调了影像学检查在乳腺癌区域分期中的重要性，如果患者影像异常，但临床查体为阴性、穿刺结果为阳性，那么这个患者的临床分级至少是二级，这类患者是可以进行前哨淋巴结活检的。
目前，有40%的患者可以豁免腋窝淋巴结清扫，但是这些患者应该在接受新辅助治疗的基础上豁免腋窝淋巴结清扫。如我们所熟知的三阴性和HER2阳性二期的乳腺癌患者，优选的治疗方案就是接受新辅助治疗。对于HR+/HER2-乳腺癌患者，应该选择新辅助内分泌治疗，短程的新辅助内分泌治疗可以为术后豁免辅助化疗提供非常有价值的信息。综上，重视影像学检查在区域淋巴结评估中的价值，这是在区域淋巴结处理中我国相较于国外的领先之处。
三、前哨淋巴结活检1～2枚阳性的患者，逐渐做到个体化的辅助放疗：
传统的放疗适应症以及放疗的靶区，是基于肿瘤负荷划分的，而“新理念”认为辅助放疗适应症的选择应该基于物理或生物信息来指导精准化的辅助放疗，因此，并不是前哨淋巴结1～2枚阳性的患者都需要放疗，这也属于放疗的“新理念”。
四、个体化内乳区处理“新策略”：
内乳区的淋巴结分期技术是远远落后于腋窝的，相应的内乳区个体化处理也远远落后于腋窝个体化处理。我们希望未来能够在内乳前哨淋巴结活检的引导下做好个体化的内乳区放疗，我想这也是一种新的治疗策略。但愿患者经过新辅助治疗后，能减少淋巴结活检或者降低腋窝分期。
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肿瘤瞭望：区域淋巴结的管理在乳腺癌综合治疗体系中的地位如何？未来对于区域淋巴结的治疗将如何发展？
王永胜教授：目前来看，淋巴结状态对于确定辅助治疗方案是非常重要的，包括辅助全身治疗方案和辅助放疗方案的确定。对于腋窝淋巴结的处理，在有效全身治疗的大背景下，我们得出的一致性意见就是它对生存的影响不大。未来对于区域淋巴结的处理，我们可能会充分利用影像组学来识别患者腋窝淋巴结是否有转移，对于有转移的患者接受新辅助治疗后是不是能够达到完全缓解。对于早期的乳腺癌患者若利用影像组学评估腋窝淋巴结没有转移，在手术的时候就可以豁免腋窝前哨淋巴结活检了。对于穿刺证实腋窝淋巴结有转移的患者，在新辅助治疗效果特别好的情况下，可以通过对乳腺癌原发病灶的评估以及腋窝淋巴结的影像学评估，进一步豁免外科分期。
王永胜教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任乳腺病中心主任
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
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