北京军区总医院  李小梅教授

 

　　镇痛药物选择策略

　　临床中常用的镇痛治疗药物，无论吗啡、羟考酮、非阿片类药物对乙酰氨基酚还是甾体类的药物，在用药之前都要首先了解老年患者对镇痛药物的吸收、分布、代谢和排泄情况。老年患者普遍存在两个特点：一、对镇痛药物的吸收、分布、代谢和排泄慢：二、特殊身体因素，尤其是肾脏排泄问题。所以在选择阿片类药物时，像盐酸羟考酮和吗啡，我们需要考虑其在肾脏代谢和毒性蓄积方面的问题。欧洲指南推荐有肾脏功能不全的，如糖尿病肾病、高血压肾病、肌酐清除率〈40 ml/min的患者，应慎用，或者不选择吗啡，像羟考酮和芬太尼都是比较好的选择。非阿片类药物，甾体类和非甾体类药物，最突出的不良反应是靶器官毒性，主要体现在胃肠道、肾脏和心血管的毒性，所以我们在老年患者镇痛药物治疗时，一定要谨慎地评估风险。据NCCN癌痛指南，老年患者使用非甾体类药物时，年龄〉65岁的，我们要考虑既往有无溃疡、穿孔病史，现在有无消化道水肿、缺血和不完全梗阻的情况，以避免这类器官的靶器官毒性。老年人本身有肾脏功能的减退，所以使用非甾体类药物时，需要谨慎这类药物可能会给患者带来更大损伤的问题。

 

　　对于老年患者，从整体的药物治疗看，李主任认为阿片类药物比非阿片类药物更安全。用药时，需要考虑老年人肝脏和肾脏代谢特点，选择半衰期较短的药物。因为老年患者本身代谢就慢，如果药物半衰期过长会导致临床医生对药物的把握度比较差。另外，用药时要采用低剂量起始，缓慢增量的策略，保留对不良反应的调整空间，这也是非常重要的。反之，如果没考虑年龄因素，用药初就给比较大的剂量，可能导致患者出现过度镇静和呼吸抑制。临床上也确实出现过这类治疗过度的患者。所以整体上看老年患者镇痛治疗，安全性要摆在首位，在此前提下，再考虑药物选择时的差异问题。

 

　　高龄患者治疗评估

　　目前，各种大型临床研究经常不纳入70岁或者75岁以上的老年患者，这不仅是癌痛药物也是整个抗肿瘤药物所面临的问题。李教授认为，这个情况是一个普遍性的、全球性的问题。过去我们判断老年患者能否接受抗肿瘤治疗，只有年龄这一个指标，对于老年患者无论镇痛治疗还是抗肿瘤治疗，我们更愿意接受的是一个包括年龄在内的整体评估，年龄首先是一个非常重要的因素，除此之外，像患者的体能状况，治疗依从性量表评估等也都是非常重要的。

 

　　整体评估是让一些能够耐受或预期能够耐受治疗的老年患者能够有机会接受治疗。临床中，如果在中这部分患者有一个合理的、科学的治疗选择，那将给患者带来很大的获益，不仅是生存期的延长，也包括生活质量的改善。癌痛治疗不等于阿片类药物治疗，也包括对因治疗。李教授指出，评估肿瘤患者治疗耐受性的问题是值得我们思考的。

 

　　晚期患者治疗目标

　　李教授指出，高龄肿瘤晚期患者与其他年龄患者一样，也希望能通过医生的治疗延长生存期。这是患者的目标，同样也是我们的目标。另外，生活质量的提高也是非常重要的。老年晚期肿瘤患者治疗中，，如果能够很好地把握对因治疗和对症治疗的关系，这部分患者的生存预期寿命和生存质量都将获益。