编者按

 

　　局部进展期直肠癌CRT后等待手术的最佳间歇期仍存在很多争议，在刚刚结束2016年ESMO会议上的Proffered Paper session专场，一项前瞻性、随机、多中心临床研究（452O）旨在确定新辅助放化疗至手术间歇延迟至12周和6周相比，是否会发生更大的直肠癌降期和消退效果。对此，我们特邀青岛大学附属医院普外科的周岩冰教授做精彩的点评。

 

　　4520：一项关于CRT后6周还是12周手术降期效果更好的前瞻性随机对照研究：新辅助放化疗结束6周延迟至12周手术核磁共振观察到的肿瘤降期效果那个更好？

 

　　研究背景：局部进展期直肠癌CRT（chemoradiotherapy，CRT，化放疗）后等待手术的最佳间歇期仍存在争议。如果出现更大降期效果且更长等待手术时间，可能会影响患者保留括约肌的机会和生存率。因此作者设计了一项前瞻性、随机、多中心临床研究（452O）以确定新辅助放化疗至手术间歇延迟至12周和6周相比，是否会发生更大的直肠癌降期和消退效果。

 

　　方法：根据磁共振肿瘤分期改变（定义为任何肿瘤分期或亚分期下降），按照每个臂患者降期比例，主要终点不同。样本量218名患者。次要终点包括pCR（病理完全缓解）和磁共振肿瘤消退分级（Magnetic Resonance Tumour regression grade，mrTRG）1~2级。

 

　　结果：本研究共纳入237名患者，随机分为两组，6周组122名患者（51％），12周组115名患者（49％）。在12周组中58％患者降期明显，而在6周组仅43％（p = 0.019）。12周组pCR率为20％，而6周组仅9%（p <0.05）。mrTRG1~2级12周组为52％，6周组为34％（p<0.05）。

 

　　结论：CRT后等待12周手术可导致更加明显的肿瘤降期（磁共振）、pCR率和mrTRG改善。 由于mrTRG是无病存活的有效预测指标，在肿瘤发生最大退缩前手术可能对患者不利。

 

　　评述：

 

　　目前研究表明，进展期中低位直肠癌（T3/T4 或N+）术前新辅助放疗或放化疗（radiochemotherapy ，RCT）可以明显降低局部复发，但对总生存无明显改善，70%以上的患者肿瘤缩小或有降期效果，25%病理完全缓解（pCR，ypT0N0），而pCR患者预后良好，OS可以达90%。肿瘤大小、放射剂量、放疗后等待手术时间均为影响因素，其中CRT后最佳等待手术间歇争议最大。

 

　　Lyon研究是唯一一个比较放疗后2周和6周手术的随机对照临床研究，共201个患者，和放疗后2周后手术比较，6周后手术临床缓解率由53.1%增至71.7%（p =0.007），其中pCR及近pCR（镜下部分肿瘤残留）率分别为10.3%及26%（p =0.0054），该研究强烈推荐放疗后6~8周手术为佳。延迟手术的理由是基于放射治疗的基本原理，辐射期间可引发肿瘤DNA损伤，但肿瘤细胞破裂融解往往发生在随后的数周，这一理论已经被存在的非存活肿瘤细胞所证实，在接受放疗不久细胞形态仍可以保存完整。目前有许多关于延长RCT后手术等待间隔的研究。Moore等发现直肠癌放疗后6至7周手术较7周以上手术pCR率由9%增加至23%，作者认为与CRT优良效果有关的唯一独立因素是放化疗后手术间隔的延长。最近的一项荟萃分析包括13项3，584例患者回顾性研究证实放化疗对pCR率有利的影响因素，而延迟手术不增加手术并发症。

 

　   尽管如此，等待期延迟的实际效果尚不清楚，所有研究并非尽善尽美，或多或少存在各种偏差。例如，手术时间的选择往往由主治医生决定，而非MDT团队决策，并且更易受到肿瘤大小或对放化疗的反应的影响，此外，这些研究中放化疗的类型和等待期的截止值不同。而最近发表在JCO的一篇多中心随机临床研究（GRECCAR-6研究）表明，CRT后7周和11周手术比较，主要临床终点指标（ypT0N0）无明显差别（15.0% vs 17.4%，p=0.5983），而11周组手术相关并发症比7周组明显增加（44.5% vs 32%，p=0.0137）。11周组切除标本直肠系膜完整率不如7周组（78.7% vs 90%，p=0.0156）。得出RCT等待11周手术不能增加pCR的结论。因此，直肠癌放化疗后最佳等待手术时间仍存在争议，这需设计更多良好的多中心随机临床研究结果提供临床依据。

 

　　专家简介

 

　　周岩冰，青岛大学医学院附属医院普外科主任，主任医师，教授，博士生导师，外科总论教研室主任。美国哈佛大学医学院麻省总医院高级访问学者，青岛市拔尖人才，卫生厅“2010”人才，首届青岛市青年科技奖获得者。中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，中华外科学会营养支持学组委员，中国外科医师协会委员；中华医学会山东省分会普通外科专业委员会副主任委员，山东省普通外科专业委员会结直肠学组组长，山东省外科医师协会副主任委员，青岛市普通外科学会副主任委员等。兼任《中华普通外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》等刊物编委、《中华医学杂志（英文版）》、《Gastric Cancer》特邀审稿人。