在中国，局部晚期胃癌（LAGC）在新诊断的胃癌患者中占很大比例。然而，对于LAGC的管理尚未达成共识，这些患者的预后仍然不能令人满意。

在LAGC辅助治疗中纳入放射治疗（RT）的标准仍然存在争议，各项研究中的患者纳入标准和放疗方法有所不同。鉴定能受益于放化疗（CRT）的患者至关重要。此外，LAGC辅助治疗使用先进放疗技术，通过动态放疗保护正常组织，降低辐射毒性，有助于治疗方案优化。

选择可以从放化疗中受益的患者

选择辅助CRT获益的患者应主要基于两个方面，即临床因素和组织学因素。临床因素包括治疗相关因素和患者特征。手术是胃癌多模式治疗的关键组成部分。手术相关因素包括手术类型、根治手术后的失败模式和质量控制。

疾病分期是选择患者的另一个关键因素，即使在对于接受了D2清扫的患者也是如此。既往的研究表明，相对晚期阶段（III或IV期）的患者能从辅助CRT中获益最多。

除了临床因素外，还需要考虑组织学和病理因素来选择患者。根据目前临床试验提供的有限的数据，Lauren分类法和淋巴结状态被认为是选择患者的关键因素。

基因分类已经被研究了几十年。早期研究发现了与胃癌复发、转移和预后相关的各种基因。尽管进行了广泛的基础研究，但我们仍然缺乏充分的高水平研究证据来证明辐射与胃癌基因表达之间的关系。分子分型的建立为患者分层提供了新的方向，并且有助于选择最能从辅助CRT中受益的患者。

通过新技术优化化放疗

二维（2D）放射治疗技术应用于INT-0116试验，导致III-IV级毒性高发。随着放射治疗技术的发展，三维适形放疗（3D-CRT）、调强放射治疗（IMRT）和体积调制电弧治疗（VMAT）成功研发并应用于胃癌治疗。剂量学研究表明，与AP-PA技术相比，3D-CRT在剂量覆盖和危及器官（OAR）方面有优越性。3D-CRT或IMRT是否具有更好的OAR保护能力仍有争议。但是，我们倾向于相信IMRT可以改善OAR保护。对于VMAT，研究表明，VMAT的剂量学研究结果并不优于IMRT技术。然而，VMAT显示出执行效率方面的优势。

在图像扫描和放射治疗期间，呼吸控制技术帮助患者自愿或被动地将其呼吸保持在某一相位或位置，除了主动呼吸控制（ABC）和腹部压迫外。复旦大学附属肿瘤医院（FUSCC）Hu et al开发了一种被动吸气装置，临床前研究中表明，这项技术使由呼吸引起的膈肌运动幅度下降到<3 mm。

将成像系统引入RT可以优化放射治疗的准确性，常规荧光成像技术和CT被广泛使用。四维CT（4DCT）、超声成像和MRI也作为图像引导放射治疗（IGRT）技术用于胃癌治疗，可对放疗中肿瘤及正常器官的变化进行实时监控。

总结和未来方向
鉴于新辅助CRT在其他胃肠癌症（如直肠癌）中的成功，对于LAGC治疗，新辅助CRT被认为优于辅助CRT。 CROSS和POET研究成果令人鼓舞，预示着新辅助CRT将在食管癌中更广泛地应用。

总而言之，LAGC的最佳多学科管理模式尚未确定。技术进步使放射肿瘤学家能为患者提供精确的放射治疗，将关键器官的受照剂量降至最低，从而改善治疗效果和降低毒性。在未来的新辅助CRT研究纳入患者临床因素和分子因素，有助于优化LAGC的治疗决策。

 

专家简介：

章真教授，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任 博士生导师，研究方向:消化道肿瘤的综合治疗、放疗新技术的应用、肿瘤的个体化治疗。2012年获教育部高等学校科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖，2005年复旦大学肿瘤医院“天衡杯”二等奖，近年来共发表研究论文60余篇。担任中华医学会肿瘤放射治疗分会常委，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委， 放疗学组组长，中国抗癌协会胃癌专业委员会常委，中国抗癌协会营养治疗专业委员会常委，上海抗癌协会大肠癌专业委员会副主委，中国抗癌协会放射治疗专业委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）委员，中国肿瘤治疗指南（CNCCN）胃癌治疗规范专家组成员，中国肿瘤治疗指南（CNCCN）直肠癌治疗规范专家组成员，美国NCI直肠癌工作小组成员，美国临床肿瘤治疗协会（ASCO）科学委员会委员，欧洲核子研究委员会（CERN）顾问委员，Radiation and Oncology 杂志编委，Radiation and Oncology 杂志评审，Journal of Radiation Oncology 杂志编委，Int J Radiat Oncol Biol Phys 杂志评审。