既往对于HER-2阳性的小肿瘤乳腺癌（≤3 cm），很多临床医生推荐在使用曲妥珠单抗的基础上联合多药化疗，如ACTH方案（多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇和曲妥珠单抗）或TCH方案（多西他赛、卡铂和曲妥珠单抗）。而这个推荐实际参考的是在肿瘤较大的患者中进行的临床试验。在小肿瘤患者中，高强度化疗是否一定带来更大的获益，尚未可知，但可以肯定的是，高强度化疗必然会带来更大的毒性反应。

　　早在2013年的第38届圣安东尼奥乳腺癌会议上，就有报告显示，肿瘤较小的HER-2阳性乳腺癌患者可用较低强度的化疗方案治疗，同样可达到满意的预后。这个研究于2015年1月7日正式在《新英格兰医学杂志》在线发表。

　　研究概况

　　该研究为非对照、单组、多中心、研究者发起的试验。研究纳入了406例I期淋巴结阴性的乳腺癌患者，肿瘤大小≤3 cm。患者中位年龄55岁。272例（67%）为激素受体阳性。一半比例的患者肿瘤≤1 cm，9%的患者肿瘤长径介于2~3 cm。其中1.5%为淋巴结微转移。

　　手术后联合应用紫杉醇（80 mg/m²）和曲妥珠单抗（2 mg/kg，在第一天给予负荷量）治疗，每周一次，共12周，随后用曲妥珠单抗继续单药治疗9个月。进行淋巴结清扫的患者在术后还接受了放疗。另外，对于其中激素受体阳性的患者，还推荐其在紫杉醇治疗结束后，进行辅助内分泌治疗。

　　目前中位随访4年，共1605患者年。87.7%（356例）的患者完成了计划的52周治疗。3年无病生存率达到98.7%。有12例患者复发，其中2例为乳腺癌远处转移复发，4例为局部或区域复发，4例为对侧乳腺癌（其中又有3例为HER-2阴性）。只发生了7例疾病特异事件，其中不包括对侧乳房HER-2阳性乳腺癌和非乳腺肿瘤。严重不良事件发生率很低，总共只有13例患者（3.2%）报告至少出现一次3级神经病变，2例（0.5%）出现有症状的充血性心力衰竭，在停用曲妥珠单抗后左室射血分数恢复正常。

　　讨论

　　研究负责人Dana-Farber癌症研究所Eric Winer教授认为这个结果非常有说服力，说明对于肿瘤较小的HER-2阳性乳腺癌患者，一种化疗药联合曲妥珠单抗足矣，联合紫杉醇和曲妥珠单抗辅助治疗，早期复发风险为2%。

　　美国西雅图Fred Hutchinson癌症中心的Julie Gralow博士对Winer教授的观点表示了赞同。其实在这项研究最早在圣安东尼奥乳腺癌会议上报告后，Gralow博士所在的中心就已迅速将之应用于临床实践。

　　不过，Roswell Park癌症研究所的Mateusz Opyrchal博士则保守一些。他认为，这项研究不是随机试验，而且67%的受试者既是HER-2阳性，也是激素受体阳性，这类患者存在日后复发的可能性，因此需要更长时间的随访，以确定这类疾病的真正风险水平。不过，他也认同该研究结果给予了大家证据和信心。

　　当然，Winer教授的这项研究考虑到了这个隐患，研究计划随访10年。Winer教授表示，研究结果将为肿瘤较小、淋巴结阴性的HER-2乳腺癌亚组人群的标准治疗方案的确定提供证据。并不能根据这项研究的结果而对所有HER-2阳性的小肿瘤乳腺癌患者进行基于曲妥珠单抗的化疗，因为很多T1a期患者和一小部分T1b患者会就曲妥珠单抗的毒性作用与医生讨论治疗方案。

　　未来，无化疗？

　　由于全身化疗对小肿瘤的获益有限，因而药物毒性成为左右治疗方案选择的重要原因。从这项研究结果衍生而来的是更为大胆的假设：肿瘤较小的患者是否可以向化疗说“再见”?Gralow博士和美国西奈山医院杜宾乳腺癌中心的Charles Shapiro博士都表示，或许对于这类患者，HER-2靶向治疗（或联合内分泌治疗）就够了。就像买东西大家都喜欢价廉物美一样，在疾病治疗时，高效低毒的方案才称得上是“物美”，希望如此。