由中国临床肿瘤学会、北京希思科临床肿瘤学研究基金会和杭州东方临床肿瘤研究中心共同主办的“2024 CSCO消化道肿瘤规范化诊疗研修班”于2024年8月17—18日在上海举行。在本次研修班上，复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授带来了《肠癌的标准化治疗及全程管理》的精彩报告，并在接受《肿瘤瞭望》的采访中分享了肠癌治疗的研究进展和理念变化，尤其强调了直肠癌新辅助治疗模式的变化，使得部分患者获得等待观察的机会，实现“不战而屈人之兵”的战略目标。
编者按：由中国临床肿瘤学会、北京希思科临床肿瘤学研究基金会和杭州东方临床肿瘤研究中心共同主办的“2024 CSCO消化道肿瘤规范化诊疗研修班”于2024年8月17—18日在上海举行。在本次研修班上，复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授带来了《肠癌的标准化治疗及全程管理》的精彩报告，并在接受《肿瘤瞭望》的采访中分享了肠癌治疗的研究进展和理念变化，尤其强调了直肠癌新辅助治疗模式的变化，使得部分患者获得等待观察的机会，实现“不战而屈人之兵”的战略目标。
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《肿瘤瞭望》：您认为目前在制定肠癌患者的治疗方案时，需要综合考虑哪些因素？我们如何更好地实现肠癌的标准化治疗？
李心翔教授：首先，对于一位患者，我们需要进行全面的评估。特别是初诊患者，其分期情况至关重要。因为对于局部进展期的直肠癌，新辅助治疗仍是标准的治疗模式。同时，初诊患者中约有20%～25%可能伴有肝转移，甚至其他部位的多发转移。因此，对于任何初诊患者，我们首先要明确其肿瘤的性质、部位及分期等情况。在此基础上，我们还需要结合治疗目标来制定方案。这些目标可能包括根治性治疗、追求NED（无疾病证据）状态的治疗，或是采取姑息性治疗。只有明确了治疗目标和分期，我们才能制定出合适的治疗方案。
我认为，初始治疗方案的制定对于患者的预后走向具有决定性的影响。同时，在制定方案时，我们还需综合考虑患者的个体化情况，如年龄、心肺功能、内科并发症以及经济状况等。然而，即使我们制定了完美的治疗方案，也可能因为患者的某些特殊情况而无法实施。例如，患者的心肺功能可能无法承受高强度的治疗，或者其经济条件有限，无法承担昂贵的药物费用。因此，作为医生，我们需要全面考虑这些因素，确保治疗方案既科学又人性化。
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《肿瘤瞭望》：作为长期在临床一线工作的专家，您认为未来肠癌治疗的发展方向是什么？
李心翔教授：肠癌的治疗正在从传统的单一、粗放治疗，向更加精准和个体化的治疗转变。在肠癌治疗领域，有几个显著的变化值得我们关注。首先，许多原本被认为是晚期的患者，通过我们标准规范的治疗，特别是针对肠癌肝转移患者的积极治疗，其5年生存率已经能够高达40%～50%，不同医疗中心的数据可能有所不同。
另一个重要的趋势是，越来越多的患者获得了新辅助治疗等非手术治疗的机会，实现了病理完全缓解（pCR）。对于这类患者，可以选择合适的病例接受根治性治疗，部分患者也可以采取等待观察（W&W）的策略，从目前的数据来看，在肿瘤学疗效上是安全可行的。因此，我们可以预见，未来通过综合治疗和精准治疗的手段，晚期患者将有更多机会获得治愈性治疗效果。我相信，会有越来越多的原本被认为不可手术切除、不可根治的患者，最终能够实现NED（无疾病证据）状态和根治。
此外，另一个发展方向是，原本可以通过手术或根治性治疗的患者，现在通过精准治疗，如化疗联合免疫治疗等综合手段，有可能避免手术，同样可以获得治愈的机会。这将是未来肠癌治疗的重要发展方向。
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《肿瘤瞭望》：如今临床中都在强调对患者的全程管理，请您分享一下对肠癌患者院外管理的经验？
李心翔教授：近年来，我一直在全国范围内积极倡导肿瘤治疗的全程管理理念。在此之前，我们非常推崇MDT（多学科团队）模式，这一模式对中国肠癌规范化治疗起到了巨大的推动作用，它有效整合了各领域专家的意见，为患者量身定制最适合的治疗方案。然而，中国地域辽阔，并非所有医院（尤其是基层医院）都能实现MDT模式。因此，我们需要强调即便医院没有MDT架构，每位肿瘤相关医生都应具备全程管理的理念和知识。
全程管理意味着医生需全面了解患者的治疗路径，包括哪些患者需要先接受新辅助治疗、哪些需要转化治疗、哪些需要放疗，以及手术后哪些患者需要辅助治疗或辅助放疗等。此外，医生还需关注患者的康复和随访计划，确保从术前、术中、术后到术后随访和康复的每一个环节都能得到妥善指导。值得注意的是，患者在医院的时间相对短暂，更多时间是在院外。因此，加强院外沟通和管理至关重要。我们可以通过医生助理与患者保持长期沟通，确保患者得到持续关注和指导。同时，这也有助于我们收集生存数据，以便更好地评估治疗效果。特别是对于那些获得非手术治疗机会并进入等待观察阶段的患者，密切的随访尤为重要。因为尽管等待观察为患者提供了更多选择，但其复发率也相对较高。因此，医生团队需要紧密跟进，确保患者重视随访，以便及时发现并处理任何潜在问题。
总之，全程管理不仅要求医生在院内提供高质量的诊疗服务，还要求在院外加强沟通和管理。只有这样，我们才能确保患者获得最佳的治疗效果和最长的生存时间。
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《肿瘤瞭望》：针对局部晚期直肠癌患者，术前新辅助放化疗后行手术治疗已成为标准治疗模式。目前在标准治疗模式下，您能从外科医生的角度分享，临床疗效如何？有哪些诊疗难点需要得到解决？
李心翔教授：较早前的几项经典的局部进展期结肠癌新辅助治疗研究并未证实肿瘤学的显著获益；而局部进展期直肠癌情况则有所不同。近年来，我们对进展期直肠癌的治疗策略进行了一些调整，例如采用全程新辅助治疗（TNT）来替代传统的新辅助放化疗（nCRT），还结合了短程放疗和免疫治疗等多种手段。尽管治疗模式有所变化，但新辅助治疗在进展期直肠癌中的重要地位始终未被动摇。为什么直肠癌的新辅助治疗如此重要呢？多项研究均表明，对于进展期的直肠癌，即使我们采取相同的治疗措施，投入相同的时间和精力，但仅仅是治疗顺序的不同：一个在术前，一个在术后，其效果却大相径庭。术前的新辅助放化疗具有较低的3~4级毒性反应，更高的保肛率，以及更低的复发率。因此，新辅助治疗仍然是我们标准的治疗模式之一。
此外，我们还看到了治疗策略上的一大变革，特别是免疫治疗与放疗的结合。无论是与长程放疗还是短程放疗相结合，这种联合疗法都极大地提高了肿瘤完全缓解（CR）率。许多患者通过这种治疗方式，实现了病灶的完全消退。在复旦肿瘤医院，我们开展了一系列相关研究，包括已经发表在JCO的TROCH研究，通过“短程放疗联合化疗、免疫治疗的全程新辅助治疗（iTNT）”方案，可有效提升局部晚期直肠癌退缩疗效，肿瘤CR率超过50%。同时，我们还正在进行的TORCH-E研究主要针对低位直肠癌患者，采用短程放疗后结合免疫治疗加化疗的新模式。从初步数据来看，80%的患者获得了临床上的积极反应。对于这类低位直肠癌患者来说，即使接受手术治疗，其术后肛门功能也会受到很大影响。而通过这种新的治疗模式，患者有机会实现局部切除甚至等待观察，从而获得更好的生存质量。
展望未来，对于进展期直肠癌的治疗目标已经发生了深刻变化。以往我们的目标是通过新辅助治疗来降低复发率、提高保肛率。而现在，我们的目标是通过新辅助治疗为患者争取到非手术治疗的治愈机会或达到长期的带瘤生存，实现“不战而屈人之兵”的战略目标。
李心翔教授
大肠外二科科主任
主任医师、博士生导师
学术任职：
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专委会主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)微创外科专家委员副主任委员
中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤肠病学专业委员会常委
中国医师协会肛肠医师分会常委
中西医结合学会普通外科专委会常委
中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员
中国初级卫生保健基金会结直肠癌专委会主任委员
中华医学会中华消化外科教育学院副院长
国际结直肠癌协会(ICRCC)中国分会副主席
科研情况：
主持国家自然科学基金面上项目三项、上海市科委重点项目一项；2018年以来以通讯作者发表论文49篇；主编、主译专著6部；发明专利2项、实用新型专利2项。牵头执笔《保留左结肠动脉直肠癌根治术的中国专家共识》以及参与执笔《CSCO结直癌诊疗指南》等10多部权威指南共识编写。
获奖和荣誉：
第六届“国之名医·优秀风范”；作为第一完成人，研究成果“直肠癌外科治疗全程管理模式的优化与推广”获2022年中国抗癌协会科技奖二等奖、2019年度中华医学科技奖医学科学技术奖三等奖以及2018年度上海医学科技奖二等奖
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