胃癌腹膜转移是否能被治愈？

　　Can Peritoneal Metastases of Gastric Cancer Be Cured?

　　Emel Canbay 土耳其伊斯坦布尔大学

　　1994年发表在Anticancer Res上的文章显示，5%～20%的胃癌患者在原发病灶之外还发现了腹膜转移。后来又有更多的研究发现胃癌复发时伴有较高比例的腹膜转移或者多处转移伴有腹膜转移。在胃癌患者的手术过程中也发现有10%～-20%的腹腔内肿瘤细胞阳性的概率。法国的多中心EVOCAPE的研究表明胃癌腹膜的患者总生存时间明显缩短。

　　腹膜转移灶的病理生理学特点主要是转移灶由多种肿瘤细胞组成，病灶的形成受诸多物理因素影响，主要是重力作用和腹水的影响。而腹膜转移灶的诊断主要是通过各种影像学手段，其中PET/CT具有72.7%的敏感性和93.6%上的特异性。但是对于小于5mm的转移灶现有的检测手段都难以发现。所以现在主要的诊断方法包括诊断性腹腔镜和腹水肿瘤细胞阳性检测。

　　腹膜转移灶的治疗原则主要是先切除腹膜转移灶，然后再进行腹腔热灌注化疗。腹腔热灌注化疗的出现使得腹膜转移得以根治。第一例腹腔热灌注化疗是在1980年Spratt等报道的。HIPEC作为一种恶性肿瘤的辅助治疗手段，能有效地杀灭腹腔内游离肿瘤细胞和微小癌转移灶，预防和治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植转移及其并发的恶性腹水。减瘤手术和腹腔热灌注化疗的联合治疗是腹膜肿瘤治疗中的里程碑。

　　选择什么样的患者和什么程度的胃癌腹膜转移患者做减瘤手术和腹腔热灌注化疗仍是一个很重要的决定。相对基础病较多，身体素质较好，肿瘤负担较轻的患者可以推荐接受减瘤手术和腹腔热灌注化疗。所以在患者手术之前要对患者进行肿瘤负担的评估，首先由PCI评分，分为LS0-3四个不同的类别。对于腹膜肿瘤主要是运用GILLY分类级别，分为1-4个不同的阶段。还有些是用日本分类标准将腹膜种植分为P0-P3这4个不同的级别。也有些医生是采用荷兰癌症研究所的SPCI分类标准。以上四种分类评估标准各有特点，互相补充，合理评估患者的肿瘤负担。

　　减瘤手术和腹腔热灌注化疗的合理性同时也受到了质疑，因为这种联合治疗的死亡率显著性增高，3-4级的副作用率大于40%。主要并发症有感染、手术吻合口瘘或者穿孔、呼吸衰竭和血液系统毒性反应。所以患者的选择就显得尤为重要，必要是没有其他多处转移的体质较好的患者才可以推荐腹腔热灌注化疗。

　　Kitayama的研究表明，对于发生腹膜转移的胃癌患者采取新辅助的腹腔内化疗和胃切除伴D2淋巴结清扫术，术后的并发症很少，死亡率为零。而Canbay的研究显示对于发生腹膜转移的胃癌患者采取新辅助的腹腔内化疗和减瘤术加腹腔热灌注化疗后，患者的并发症率高达23.6%，死亡率达3.9%。以上的两个研究对腹腔热灌注化疗的应用提出了很大的质疑。

　　综上所述，我们得出的结论主要有以下几个方面：1.对于所有低PCI值的胃癌腹膜转移患者CCRS和HIPEC的联合治疗方案确实能获益；2.对于那些做新辅助腹腔热灌注化疗的患者要经过严格的挑选；3.我的观点是经过严格挑选过的患者才能从减瘤手术和腹腔热灌注化疗中获益；4.系统的辅助治疗对于胃癌腹膜转移患者也是必需的。

　　Take Home Message:

　　●Peritoneal Metastases when optimally treated can be cured

　　●In selected patients Peritoneal Metastases can be prevented 

　　The ultimate goals are

　　●to eliminate local regional recurrence and peritoneal metastases from the natural history of gastrointestinal cancers and

　　●to treat peritoneal metastases of GC (PM) with low PCI and to prolong survival in patients with high PCI