局部进展期胃癌的合理淋巴结清扫范围的重新评估

　　Re-evaluation of Rational Extent of Lymphadenectomy for Locally Advanced Gastric Cancer

　　梁寒 天津医科大学附属肿瘤医院

　　全球每年新发胃癌近100万例，约1/2发生在我国。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南、第3版日本胃癌诊断与治疗指南以及我国国家卫生和计划生育委员会胃癌规范化诊断与治疗指南均将D2根治术推荐为进展期胃癌的标准手术方式。现将指南中没有涉及的5个有争议的问题讨论如下：

　　淋巴结清扫数目

　　标准D2根治术规定淋巴结清扫数目>15枚，但并未说明针对不同分期胃癌患者淋巴结清扫数目的具体要求。Smith等分析了美国国家癌症数据库3814 例行手术治疗的胃癌患者数据的结果显示：无论从任何层面分析，淋巴结清扫数目越多，患者预后越好。我们单位的研究结果表明：在不考虑是否有淋巴结转移的情况下，清扫的阴性淋巴结数目决定患者预后；淋巴结清扫数目≥ 36枚的患者5 年生存率可达90%，而淋巴结清扫数目为0-1枚的患者生存时间均<5年。

　　淋巴结外软组织的清扫

　　所有胃癌诊断与治疗指南中未曾提及淋巴结外软组织清扫在淋巴结清扫中的意义。我们单位早期的研究结果证实：淋巴结外软组织转移是影响胃癌患者预后的独立因素，是介于淋巴结转移和腹膜转移的中间状态。笔者单位根据淋巴结外软组织转移数目将其分成0、1、2期，将其与N分期组合成新的pNE分期系统，结果显示：pNE分期较传统Ｎ分期更能精确预测胃癌患者预后因此，对胃癌患者行淋巴结清扫术的同时应整块切除相应部位的淋巴结、软组织、筋膜和脂肪组织，才能达到R0切除。

　　脾门淋巴结（No.10淋巴结）清扫及脾切除

　　第3版日本胃癌诊断与治疗指南中对胃上部其他部位的癌，是否行脾切除术没有循证医学证据。Sano教授在刚刚结束的巴西圣保罗召开的第11届国际胃癌大会上报告了日本JCOG0110随机临床研究结果。对于胃上部未侵及胃大弯的局部进展期胃癌，保留脾脏的手术不但能避免相关手术并发症，也能获得与切脾相同的远期预后。保留脾脏的No.10淋巴结清扫术成为主流，也是胃癌根治术中技术要求最高的步骤，其具体方法有游离脾脏及胰体尾部清扫和原位清扫两种。

　　肠系膜上静脉根部淋巴结（No.14v淋巴结）清扫

　　第3版日本胃癌诊断与治疗指南将No.14v淋巴结和胰头后淋巴结（No.13淋巴结）转移阳性归为远处转移（M1期），不作为D2根治术的清扫范围。An等的回顾性研究结果显示：与Ⅰ- Ⅳ期且No.14v淋巴结转移阴性的胃癌患者比较，No.14v淋巴结转移阳性患者的5年生存率显著降低。我们的回顾性研究数据显示，远端局部进展期胃癌，No.14v淋巴结转移率高达19%，对于IIIb及IIIc期病例而言，标准D2+No.14v淋巴结清扫可以提高17%的3年生存率。据此，我们单位注册了由国内20家医疗中心参与的临床试验（NCT022728），争取通过研究发现适合我国国情的循证医学证据。

　　腹主动脉旁淋巴结（No.16 淋巴结）清扫

　　JCOG9501研究结果证实：扩大的淋巴结清扫术与标准D2根治术比较，前者不能提高患者的5年生存率，但是该研究入组病例中平均淋巴结转移仅为N1-2，98%的病例肿瘤浸润深度仅为T1-3，所有入组病例仅涉及IIB-IIIA。我们单位的回顾性研究结果显示：N0-1胃癌No.16淋巴结转移率只有6.1%，N2+N3胃癌患者No.16淋巴结转移率高达47.1%；腹腔动脉干周围淋巴结（No.9淋巴结）转移状态是预测No.16淋巴结转移的独立因素。D2+腹主动脉旁淋巴结清扫可以提高N3患者的5年生存率。

　　根据以上5个问题的讨论，得出的结论如下：

　　进展期胃癌行标准D2根治术已成为全球共识，但关于局部进展期胃癌合理的淋巴结清扫范围的争论一直在进行。中国临床诊断的胃癌构成不同于日韩：早期胃癌10%左右；日韩分别高达50%～80%。欧美胃癌散发，外科医生无法完成标准手术的学习曲线。对于局部进展期（特别是IIIB/IIIC期胃癌的合理淋巴结清扫范围，需要我们自己组织多中心、随机对照临床研究，获取询证医学证据，指导临床，最终使中国胃癌患者获益。