“胰腺癌的放疗机遇与挑战”，介绍了胰腺癌的治疗取得的成绩，胰腺癌放疗的地位和面临的挑战

　　胰腺癌现状与结果反思

　　1、发病率上升、死亡率高

　　从发病率的统计数字对比来看，2007年我国胰腺癌发病率已经上升到全球第7位，而美国在2013年上升到第6位；从死亡率来看，2007年时，我国在世界排名中是第6位，而美国在2013年是第4位。而据文献报导，胰腺癌初期发现率仅为8%，而其5年生存率达23%；胰腺癌呈弥漫性扩散时，占比高达53%，而5年生存率仅仅2%。可见，胰腺癌发现得越早，5年生存率越高。

　　2、治疗效果遭遇瓶颈

　　胰腺癌手术治疗近30年中，手术效果仍无重大进展。5年生存率仍低于20%，中位生存期也仅15～19个月。中国、美国胰腺癌治疗结果进行对比发现，我国胰腺癌切除率为20%，5年生存率仅9%；美国切除率为9%，5年生存率20%。

　　3、治疗方法值得反思

　　从开展手术切除到现在，手术方式不断革新，但治疗结果却始终不见提升。因此，我们不得不进行反思，继续寻找原因。首先胰周解剖结构复杂，重要血管多易受侵 ，手术创伤大风险高，胰腺癌切除率低；其次，胰腺位置深且结构复杂 ，手术暴露空间有限，没有无瘤手术条件而导致胰腺癌切净率低；最后，胰腺与周围组织器官无屏障结构，胰腺癌无包膜形成，浸润生长与周围结构边界不清而致使复发率高。

　　放疗的昨天

　　1、客观上放疗技术落后

　　首先，传统的胰腺癌影像技术落后导致靶区范围确定不准，癌变组织与正常组织关系不清；其次，放疗技术也落后，主要表现在治疗肿瘤精度不高以及对正常组织保护不好。再次，对癌变的界限不清楚导致治疗范围过大，对正常组织杀伤面太广。最后，传统上，治疗胰腺癌总量为 45～50 Gy/25f ，还没有达到胰腺癌的致死量，而分次量也显得相对不足，仅为1.8～2.0 Gy，这仅仅为正常胃肠组织耐受量，不但不能彻底杀灭肿瘤细胞，反会刺激肿瘤细胞生长。除此以外，局控率低和毒副作用大。

　　2、主观上对放疗作用认识不足

　　传统治疗上，常常把手术治疗确定为唯一根治手段，把放疗只作为晚期减症治疗方法，这无疑影响放疗手段的深入研究进程。例如，梅奥医学中心（Mayo Clinic）采用35～37.5 Gy/4w和35～37.5 Gy/4w+5FU剂量各对32例胰腺癌患者进行治疗，其中位生存期分别为8.3个月和10.4个月，而2年生存率未曾发现。GITSG采用60 Gy/10w、60 Gy/10w +5FU和40  Gy/6w+5FU剂量分别对25例、86例和83例患者进行放疗治疗，其中位生存期分别为5.7个月、12.4个月和9.1，但2年生存率分别为5%、10%和10%。ECOG采用40 Gy/4w+5FU放射剂量对47例患者进行放疗治疗，中位生存期为8.2个月，而2年生存率为6%。台湾采用50.4-61.2 Gy+Gem放疗剂量对18例患者进行治疗，中位生存期为14.5，而2年生存率达15%。由此可见，常规局部放疗对晚期胰腺癌效果并不佳。

　　3、高剂量治疗局部晚期的效果没有重视

　　从治疗的历程来看，2001年，周贵霞采用 RT+3DCRT 20～40 Gy/21～48 Gy方法对55例患者进行高剂量局部治疗，其中位生存期为21个月和1年，2年生存率分别为81.3%和24.4%。未见胃肠道反应。2002年，李玉采用3DCRT 4～10 Gy/28～50 Gy方法对26例患者进行治疗，其中位生存期为13个月和1年，2年生存率分别为50%和15.4，胃肠道反应I-II/III级分别高达100%和7.7%。2003年时，蔡晶采用3DCRT 90% 4～7 Gy/33～44 Gy 剂量对18例患者进行治疗，结果发现，中位生存期为12.5个月和1年，2年生存率分别为55.6%和27.8%，未见胃肠道反应。2006年，我们采用γ-SBRT 50% 3～5 Gy/40～51 Gy对52例患者进行高剂量治疗时，其中位生存率13个月和1年，2年生存率分别为56.5%和23.1%，胃肠道反应I-II/III级分别为57.3%、5.5%。2009年，杨秋采用γ-SRT，50%～60% 2.5～4 Gy/33～57.5 Gy剂量对47例患者进行放疗，其中位生存期为1年，而1年，2年生存率分别为55.3%、17.5%，仅见43.2%胃肠道反应I-II级，可见提高剂量治疗局部晚期胰腺癌是有可能提高局控率和生存率的。

　　放疗的今天

　　如今，放疗技术取得了新的进展。 在鼻咽癌放疗效果上，现代放疗技术对鼻咽癌I-IV期的5年生存率达到70%，I-II期的5年生存率达到90%以上，相比传统放疗技术有很大提高。对前列腺癌采用高剂量高局控放疗策略，10年生存率达到了80%以上。I期NSCLC采用精准放疗的患者，3年生存率达95%，而手术治疗为79%，足见现代放疗和手术治疗同样有效。现代放疗是治癌效价比最高的方法：在美国 ，现代放疗占所有癌症医疗费用比重5%左右，而占可治愈癌症的比例一半以上。采用高剂量高局控已取得了可喜疗效，如胸壁纤维肉瘤、巨块胸腺癌，局部巨块肾癌等以往采用常规放疗无法控制的病种如今已可局控，并实现患者长期生存。

　　对胰腺癌的治疗上，局限性胰腺癌放疗有长期生存结果获益。根据最近胰腺癌放疗三个较大样本临床研究表明（81～174例），放疗具有良好的肿瘤局部控制率（72%～88%）， 并改善了局限期（I/II期）胰腺癌患者生存率 1年OS 55%-89%，2年OS 31%～59%，5年OS 11%～18%。

　　1、ϒ-SBRT治疗局限性胰腺癌可改善生存期

　　早期用ϒ-SBRT治疗I-II期胰腺癌的临床研究结果为：I-II期3年生存率为30%，中位生存期17个月；III期3年生存率达4%、中位生存期8个月。胰头和胰尾的生存率有明显差异，3年生存率分别为24%和6%，中位生存期分别为15个月和9个月。这一研究结果表明局限性胰腺癌采用现代放疗高剂量治疗是可改善生存期的。

　　2、ϒ-SBRT治疗局限性胰腺癌可获得长期生存

　　通过进一步对174例I-III期胰腺癌的临床研究发现，胰腺癌I-III的中位生存期依次递减，I期为19.4个月，III期为7.6个月；1年、3年和5年生存率也依次递减，I/II期的1、3、5年生存率分别为67%、24%和18%。

　　因此，采用现代放疗技术提高剂量治疗局限性早期胰腺癌有长期生存的效果，将因医学原因不能手术或拒绝手术的局限性早期胰腺癌推荐行根治性放疗，可使更多患者获得长期生存机会。

　　3、放疗局部晚期胰腺癌可改善生活质量

　　局部晚期胰腺癌患者采用高剂量少分次放疗（中位治疗次数17），中位处方总剂量70 Gy，中位生物有效剂量94.5 Gy，可明显改善生活质量，其中位生存期达1年，1年生存率达40%以上。中位PFS（无进展生存期）为7个月，1年生存率25.3%。

　　因此，局部晚期胰腺癌提高剂量放疗可快速减轻症状和改善生存质量，对体质弱的患者是治疗的优先选项。提高局控率的高剂量放疗可转化为生存期改善，具有良好耐受性和临床应用前景，值得深入研究。放疗与药物联合治疗能否进一步提高疗效值得期待。

　　传统观念与治疗技术的挑战

　　1、传统观念的挑战

　　传统观念认为手术切除时胰腺癌治疗的唯一根治手段，而现在采用现代放疗高剂量可根治局限性胰腺癌。需转变胰腺癌治疗的观念，采用高剂量模式治疗局限性早期病灶可提高局控率和生存率；因此，应对局限性早期不能耐受手术或者拒绝手术患者推荐采用根治放疗。

　　①制定局限性胰腺癌根治性放疗共识。在适应证上，若医学原因不能耐受手术或拒绝手术，则可手术切除局限期病变；若包绕大血管而病灶≤3cm的不能手术的局限性病变，应推荐根治性放疗。

　　②适度修改胰腺癌临床治疗规定。传统上，胰腺癌没有病理不能治疗。应将之调整为：能取活检尽量取，科研项目必须取，开腹探查者必须取；风险高不能取多学科会诊、临床诊断在知情同意下可治疗。

　　③认清治疗失败与放疗并发症的厉害关系。胰腺癌局控失败是最大并发症；提高剂量可降低肿瘤局控失败；提高剂量会提高并发症的发生；外科手术可以解救胃肠并发症；外科手术难解决治疗失败而致命。

　　2、放疗技术的挑战

　　在照射范围上，只照射原发肿瘤区域，不建议区域淋巴结预防照射，即GTV（肿瘤区）和CTV（周围的亚临床病灶）作为治疗靶区，影像上能见肿瘤的体积，而对非肿瘤淋巴引流区不照射。补偿影像诊断的局限性，采用多影像模态融合可以取长补短。一般情况下，以增强CT为主导，增强MRI做比较，PET作为分期参考。

　　胰腺癌体部r刀不同部位所采用的剂量不同。对头部肿瘤采用（PTV 45～51 Gy、CTV 55～60 Gy、GTV 60～70 Gy）/3～4 Gy/f，13～15f；对体尾部的剂量采用（PTV 40～50 Gy 、CTV 50～55 Gy 、GTV 60～70 Gy）/4～5 Gy/f，10～13f.

　　TOMO调强放疗剂量采用（PTV 45～51 Gy、CTV 55～60 Gy、GTV 60～70 Gy、iGTV75～80 Gy）/15～20f/3～4w。但对胃和十二指肠剂量有限制要求：1cc≤55 Gy，3cc≤50 Gy，5cc≤45 Gy，10cc≤40 Gy。

　　多中心协作与联合攻关

　　对胰腺癌的治疗应当创建积极有效的科研合作平台，开展局限性胰腺癌提高剂量根治性放疗研究，开展局部晚期胰腺癌放疗与同步放化的研究以及放疗与外科融合治疗模式研究。在与外科融合治疗中，术前高剂量放疗后应当立即手术改道，若高剂量照射后有并发症应手术解救，开腹后不能手术者必须给予病理检查，手术中给予行胃肠和胆肠吻合手术，瘤周银夹标记显示肿瘤范围，这些应该作为为术后创建高剂量根治放疗机会所必须完成的临床工作。

　　综上所述，目前胰腺癌的治疗面临诸多挑战，而我们对胰腺癌的了解还只是冰山一角，因此需要多学科多领域更加广泛地交流，突破思想的禁锢和专业的局限，使胰腺癌的治疗体系更加完备。

　　夏廷毅教授

　　担任全军肿瘤放疗中心主任、中国人民解放军空军总医院肿瘤放疗科主任、中国人民解放军空军总医院肿瘤医院院长。凭借对本专业的不断探索和深入研究，夏廷毅把先进的放疗观念和超前的学术思想嫁接于现代化放疗技术上，提出了现代化放疗技术进展与治疗模式转变的全新概念，创新性地提出“开创非手术放射外科治疗早期肿瘤的新时代和开创以现代放疗为主导的中、晚期癌症综合治疗新模式”的主旨思维，对我国现代放疗学和治疗现象转变有巨大推动作用。