放疗是早期乳腺癌保乳术后治疗的重要部分，可将局部区域复发率由30~40%降低至5~10%，远期生存率提高3~5%。对T3-4或N2-3乳腺癌根治术后的患者进行放疗，可将局部区域复发率由20~30%降低至5%，远期生存率提高5~7%。

　　乳腺癌放疗的适应证

　　乳腺癌放疗首先要注意适应证的选择。放疗的绝对适应证有：早期乳腺癌保乳术后；改良根治术后≥4个腋窝淋巴结转移；T3-4分期。放疗的相对适应证有：T1-2N1改良根治术后；转移性乳腺癌。而对于早期乳癌保乳术后，>70岁， T1N0， ER/PR+的患者或改良根治术后，T1-2N0M0患者不是放疗的适应证，患者不需要进行放疗。

　　放疗对局部复发率和生存率的影响

　　早期乳腺癌协作组（EBCTCG）对1995年至2005年78个随机对照实验、涉及42000名患者的研究（EBCTCG. Lancet， 2005）进行了分析。对10项研究中7311名保乳术+腋窝淋巴结清扫患者（17%淋巴结阳性）的分析表明，保乳术+放疗的患者15年乳腺相关死亡率和总死亡率均低于单纯保乳术患者。其中6097例腋窝淋巴结阴性保乳术+放疗患者的局部复发率低于单纯保乳术患者（10.0% vs. 29.2%）。1214例淋巴结阳性保乳术+放疗局部复发率低于单纯保乳术患者，乳腺相关死亡率也更低。2011年EBCTCG更新了荟萃分析结果（EBCTCG. Lancet， 2011）对17个随机对照实验、涉及10801名患者的研究进行了分析，保乳术+放疗患者局部复发率与单纯保乳术相比为19.3% vs. 35.0%，放疗显著不仅降低了局部区域复发率，同时降低了总复发率，乳腺相关病死亡率和总体死亡率明显降低。

　　绝经后早期低危乳腺癌保乳术内分泌治疗后的放疗

　　关于早期低危乳腺癌保乳术后放疗，Hughes KS（CALGB/RTOG/ECOG）、Kunkler IH（2015）、Fyles AW（Canada）三项研究均显示，接受他莫昔芬（TAM）+放疗较单纯TAM的患者5年局部复发率更低，但是只有加拿大的研究（纳入标准为：≥ 50岁，T1-2N0M0，ER+）显示5年生存率有差异。关于绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗的问题。CALGB 9343研究中，≥70岁，T1N0M0，ER+的TAM+放疗患者15年的无复发生存率较TAM更高（98% vs.90%，P＜ 0.001），但总体生存率（OS）并无显著差异（P= 0.64）。而来自加拿大的研究显示，对≥50岁的患者而言，TAM+放疗的无病生存率更高，10年局部复发率更低。因此，除年龄超过70岁，T1N0M0和ER/PR阳性患者保乳术后应用他莫昔芬后不需要考虑术后放疗或做部分乳腺照射外，其余患者均需考虑保乳术后放疗。

　　低危乳腺癌部分乳腺照射（PBI）

　　TARGIT-A（2014）、ELIOT（2013）、Hungary（2007） 三项研究比较了PBI与全乳放疗的疗效 [TARGIT-A研究中15%高危患者接受辅助全乳外放射治疗（EBRT）]，5年局部复发率分别为3.3% vs 1.3%（P= 0.042），4.4% vs 0.4%（P< 0.0001） ，4.7% vs 3.4%（P= 0.50）。ELIOT研究显示两种方案5年总生存率无显著差异。以上结果表明，低危患者可以选择部分乳腺照射，但不是标准治疗原则；部分乳腺照射仍有较高的局部复发风险，但对生存率无影响。

　　导管内原位癌的放疗

　　导管内原位癌保乳术后放疗的价值方面，4项研究NSABP B17、EORTC 10853、UKCCCR、Sweden均显示，手术联合放疗较局部切除的5年局部复发率更低，差异均有统计学意义，但是只有NSABP B17及EORTC 10853研究观察了5年无事件生存（EFS），显示手术+放疗组患者EFS更高。2015年前瞻性研究RTOG 9804显示，TAM+放疗组7年局部复发率较单纯TAM组更低（0.9% vs. 6.7%，P＜ 0.001），但OS并无显著差异（P= 0.18）。因此指南推荐，乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能够显著降低局部复发，并提示无病生存率（证据等级：Level Ⅰ）。

　　保乳术后调强放疗

　　保乳术后调强放疗（IMRT）降低乳腺急性及长期效用主要表现为显著降低3~4度皮肤反应及改善乳房美容效果，严重皮肤毛细血管扩张比例也出现下降。

　　乳腺癌保乳术后大分割照射

　　乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究方面，START Trial A（START Trialists Group. Lancet Oncol， 2008）的研究采用随机对照研究的方式，纳入可手术切除处于pT1-3apN0-1M0且年龄>18岁的患者，保乳术或全乳切除术后，切缘干净≥1 mm的患者。剂量为50 Gy/25次/5周、41.6 Gy/13次/5周、39  Gy/13次/5周，照射范围为全乳照射+锁骨上±腋窝+1cm边界。研究发现不同剂量的放射对患者的5年局部区域复发率、5年局部复发率、5年远处转移率、5年乳癌相关事件率、5年所有死亡率。均没有明显差异。START Trial B（START Trialists Group. Lancet Oncol， 2008）研究的纳入标准为：T1-3，LN≤1+，M0患者，剂量分别为：50 Gy/25次/5周、42.9 Gy/13次/5周、39 Gy/13次/5周。研究发现：在不同的剂量照射下5年同侧肿瘤复发率无显著差异。而10年同侧肿瘤复发率（%）在39 Gy和42.9 Gy不同剂量的比较中存在统计学差异（P=0.027）。CONSORT试验（Whelan TJ， et al. JNCI， 2002; Whelan TJ， et al. NEJM， 2010）的纳入标准为：1993~1996年间的乳腺浸润癌患者，肿瘤分期T1-2pN0M0，手术进行象限切除+腋窝淋巴结清扫，切缘干净。5年结果研究显示，50 Gy/25次/35d，42.5 Gy/16次/22d的剂量照射下的5年及10年无局部复发生存率均无明显差异，5年及10年美容很好或好的比率也无明显统计学差异。乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究总结见表1。

　　中国医学科学院肿瘤医院开展的多中心随机对照Ⅲ期研究也正在进行中，方案中大分割（图1）采用43.5 Gy/15次/3周（保乳瘤床补量8.7 Gy/3次）的放疗剂量方案，常规分割50 Gy/25次/5周（保乳瘤床补量10 Gy/5次）。保乳术后大分割研究从2010年~2015年共纳入700多例，已完成入组。根治术后大分割研究从2008年到2015年4月已完成入组723例（目标802例） ，这些研究正在进展中，期待结果可以更好的指导临床实践。

　　图1：大分割放疗Ⅲ期研究方案

　　乳腺癌根治术后放疗

　　放疗对局部复发率及生存率的影响方面，EBCTCG的荟萃分析（EBCTCG. Lancet， 2014）纳入了2000年开始，共22项RCT研究（n = 8135），所有患者接受了全乳切除，比较了接受放疗与无放疗的影响。其中淋巴结阴性患者（n = 700）中，放疗与非放疗患者局部复发率分别是3.0%及1.6%，复发率为22.4%及21.1%，乳腺癌相关病死率为28.8%及26.6%，均无显著差异。而淋巴结阳性患者（n = 3131）中，放疗与非放疗患者局部复发率分别为26.0% vs. 8.1%（P＜ 0.0001），总体复发率51.9% vs. 62.5% （P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率58.3% vs. 66.4%（P= 0.001）。对pN1-3的患者而言（n = 1314），放疗较非放疗患者局部复发更低（3.8% vs. 20.3%，P＜ 0.0001），总体复发率更低（34.2% vs. 45.7%，P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率更低（42.3% vs. 50.2%，P= 0.001）。对Pn4+患者（1772），放疗较非放疗患者局部复发更低（13.0% vs. 32.1%，P＜ 0.0001），总体复发率更低（66.3% vs. 75.1%，P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率更低（70.7% vs. 80.0%，P= 0.001）。国内纳入7家中心3760名患者的乳腺癌根治术后放疗研究显示，约50%的高危患者需要而未进行放疗。

　　乳腺癌放疗技术要点

　　乳腺癌术后放疗安全有效，总生存率的整体提高，说明术后放疗未显著增加放疗引起的心血管死亡风险。但心脏照射剂量和心脏并发症有线性相关，在照射左侧乳腺或胸壁时，应尽量减少左前降支照射剂量。

　　乳腺癌放射治疗技术的要求包括：①应用高能X线及电子线；②改进照射野靶区；③尽量不做内乳区及腋窝照射；④更好的保护心脏大血管。Nilsson（JCO， 2012）、Darby（Darby SC， et al. NEJM， 2013）等的研究显示，乳腺照射剂量与缺血性心脏病发生率呈线性相关，每增高1Gy风险增加7.4%，且具有无阈值、有或无心脏病史风险都增加及44%都发生在10年以内的特点。但是来自SEER数据库资料研究（Giordano， JNCI， 2005）显示，随访15年，放疗相关缺血性心脏病的风险呈下降趋势。

　　乳腺癌保乳术后放疗技术包括：①不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区；②体部固定或填充会破坏高能X线建成区，增加皮肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和纤维化，影响美容效果。

　　乳腺癌根治术后放疗的靶区为：①胸壁（必须照射）；②锁骨上和腋顶（必须照射）；③腋窝（不必照射）；④内乳（不必照射）。根治术后化疗局部区域放疗失败部位（图2）相关研究显示，其中胸壁复发比例最高占所有患者比例10~30%，其次依次是锁骨上、下占18%、腋窝占0%~3%、内乳0%~4%。

　　图2 根治术后化疗局部区域失败部位

　　乳腺癌根治术后胸壁电子线照射方面，中国医学科学院肿瘤医院的一项研究（Wang SL， et al. PRO，2012）纳入了328例乳腺癌，其中83%为T3-4或N2-3。所有患者全部接受胸壁电子线照射（图3），结果显示5年局部区域复发率5.9%，5年总生存率83.1%， 5年无复发生存率72.5%。

　　图3 乳腺癌根治术后胸壁电子线照射

　　乳腺癌改良根治术后内乳区照射方面，SFRO Trial（Romestaing P， et al. RadiotherOncol， 2000. 图4）纳入法国1991~1997年间，年龄<76岁的绝经前或绝经后女性患者。将上述患者随机分为内乳区照射或不照射，对比了内乳区照射或不照射对乳腺癌改良术后的影响。研究发现10年间二者OS分别为62.6%及59.3%（P= 0.80）。

　　图4 乳腺癌改良根治术后内乳区照射（SFRO Trial）

　　在关于乳腺癌术后区域淋巴结照射的研究中（EORTC 22922/10925），显示区域照射的短期无病生存率较不照射更高（10个月时，78.0% vs. 75.0%，P=0.02）。而两者OS并无显著差异（P= 0.06）。2015的MA.20研究也显示了相似的结果。国内的乳腺癌术后区域淋巴结照射方面，术后胸壁及锁骨上下照射率较高，内乳区照射呈逐渐下降趋势。

　　乳腺癌放疗国内现状

　　乳腺癌改良根治术后需要放疗的患者（T3-4或N2），仅有50%接受了放疗，另一半患者应该接受放疗而未接受放疗，可能潜在影响患者的生存率。T1-2N1M0接受前几年下降，但近几年有所上升。同侧锁骨上是区域淋巴结照射的主要靶区，内乳区照射仍存在较大的争议，如果已做腋窝淋巴结清扫，不需要腋窝照射，在国内已基本达成共识。

　　专家简介

　　李晔雄 教授

　　中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任，北京协和医学院教授、博士生导师。中华医学会放射肿瘤治疗学分会前任主任委员、北京医学会肿瘤学分会副主任委员和中华放射肿瘤学杂志主编等。曾在瑞士和美国工作和学习。

　　主要从事恶性淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌和直肠癌等的治疗。承担国家和省部级重大课题。发表论文200余篇，SCI论文70余篇。获新世纪百千万人才工程国家级人选和卫生部突出贡献中青年专家“吴杨奖”获得者。