编者按：莫道岭南冬更暖，繁花如雪月如霜——借着宋朝张孝祥的精彩描绘，花城广州以其别具特色的南国风情，享负盛名的美食佳肴和源远流长的历史文化迎来了2015年中国腹腔镜胃肠外科研究组临床研究国际研讨会（CLASSIC2015）。在这万国飘雪的冬日，花香弥漫、树木葱茏的岭南带来了无限的生机与活力，而异彩纷呈、掌声雷动的会议更是掀起阵阵高潮，肿瘤学专家学者济济一堂，尽情享受这场饕餮盛宴。会议期间，中国医科大学附属第一医院的徐惠绵教授接受了《肿瘤瞭望》的专访，围绕晚期胃癌、腹膜转移等胃癌领域的热点问题进行了分析和阐述，对肿瘤临床医生极具指导意义。

　　晚期胃癌的诊疗现状与进展

　　目前，我国胃癌的早期诊断率不足10%，其余的患者一经诊断即是局部进展期胃癌或晚期胃癌。对于这部分胃癌患者，若合并转移的情况（如腹腔脱落细胞学阳性、腹膜转移、肝转移以及远隔淋巴结转移），因术后残留的可能性较大，单纯手术已无法解决问题，即使再行术后化疗，患者亦很难有所获益。近年，先行转化治疗再手术的模式得到广泛关注。对于术前评估为IIIb期甚至IV期的患者，通过术前化疗、手术、术后化疗的“三明治”疗法，可获得较好的疗效。

　　今年的ASCO会议报导了REGATTA研究的结果，Gx序贯CTX与单纯CTX相比，对伴有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者无生存获益。对此，徐教授认为，该研究纳入的患者同时存在进展期的原发病灶和不可切除的转移病灶，在此情况下进行的手术均为姑息性手术，且姑息性手术后的化疗作用有限。

　　徐教授强调，新辅助治疗与转化治疗在临床上为两个不同的概念，应注意区分。新辅助治疗一般针对术前评估可切除的病灶，但可能存在术中切除不彻底的情况。而转化治疗，主要针对不可切除的病灶，通过术前化疗或者放化疗等联合治疗，使病灶、转移灶缩小甚至消失，再行手术治疗及术后治疗。

　　胃癌腹膜转移的诊治现状

　　胃癌腹膜转移主要面临以下三大问题：⑴发病率高。接近20%的胃癌患者在术前或术中即被诊断有腹膜转移；约50%的患者在根治术后仍会发生腹膜转移。这一比例明显高于淋巴结转移和血行转移。⑵早期诊断困难。当腹膜转移结节小于0.5cm时，包括CT、PET-CT在内的检查手段均无法发现。通过术前的腹腔镜探查可以诊断，但因经济、患者依从性等因素，腹腔镜在我国仍难以普及。⑶预后极差。若临床上观察到腹水、肠梗阻等情况，往往预示着已出现大面积腹膜种植结节，此时中位生存期仅为6至7个月。对于这部分患者，若采用腹膜切除术联合腹腔热灌注化疗，中位生存期提高有限，但术后存在严重并发症（如吻合口瘘、腹腔感染、肠粘连等）。因此，早期诊断在腹膜转移诊治中的重要性不言而喻。

　　徐教授的团队近年一直着重于腹膜亚临床转移的研究。腹膜亚临床转移，即腹膜早期转移，包括腹腔脱落细胞学阳性，或腹膜转移相关标志物阳性的情况。对于存在腹膜转移高危因素的胃癌患者，常规行脱落细胞学、肿瘤标志物等检查，以求获得早诊早治。日本学者进行了较多对腹膜转移采用S-1单药或联合其他化疗药物治疗的研究，且观察到良好的疗效。对于腹腔脱落细胞学阳性的患者，若无干预措施，2年生存率接近0。但综合治疗可使其5年生存率可提高至20-30%。

　　腹膜转移的分期与个体化治疗

　　在个体化治疗和精准医学的背景下，提倡对腹膜转移进行分期，根据不同期别采取相应的治疗策略。⑴早期：腹腔脱落细胞学阳性。采用手术和腹腔热灌注化疗，联合术后治疗，5年生存率可达到20-30%。⑵中期：已形成腹膜转移结节。肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery， CRS）联合腹腔热灌注化疗和以紫杉醇、S-1为主的术后治疗，具有一定的疗效。相关的研究包括日本的Phoenix-GC试验等。⑶晚期：腹膜大面积播散种植和腹水的形成。对于这类腹腔广泛转移的患者，应采取维持治疗或挽救性治疗，尽量消除腹水，减轻肠梗阻，改善生活质量。

　　对于腹膜转移的治疗策略，日韩等亚洲国家在这方面的工作走在前列。将腹膜转移分期并采取不同的治疗策略，体现了个体化治疗的理念。然而，目前的临床研究仍大多集中在腹腔脱落细胞学阳性的患者，对于已存在腹膜转移结节患者的治疗策略仍待进一步探索。