MPN非起始基因突变谱系的研究

　　JAK2、CALR和MPL基因突变被认为是MPN的起始基因突变，其他基因突变被称为亚克隆突变。本次ASH会议上有多个中心报告了采用第二代测序技术对PV、ET和PMF患者基因突变谱系及其临床意义的最新研究成果。

　　Tefferi等采用目的基因全外显子捕获测序技术（大会摘要号：354、350）发现，PV患者中44%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：TET2（18%）、ASXL1 （11%）、 SH2B3 （5%）、SF3B1 （3%），基因突变检出率≤2%的包括：SETBP1、IDH2、DNMT3A、CEBPA、CSF3R、SUZ12、SRSF2、ZRSR2、TP53、CBL、NRAS、RUNX1、KIT、PTPN11 和 FLT3等。研究表明，RUNX1突变是PV的独立不良预后因素，ASXL1、IDH2、RUNX1 和 KIT突变为继发纤维化的高危因素。ET患者中46%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：TET2（13%）、ASXL1（11%）、DNMT3A（6%）、SF3B1（5%）、CEBPA（4%），基因突变检出率≤2%的包括：Tp53、SH2B3、EZH2和CSF3R。分析显示，EZH2 和Tp53突变是ET的独立不良预后因素，SETBP1和SF3B1突变是继发纤维化的高危因素。PMF患者中83%具有1种及以上突变，其亚克隆基因突变谱系为：ASXL1（36%）、TET2（18%）、SRSF2（17%）、U2AF1（17%）、ZRSR2（11%）、SF3B1（10%）、DNMT3A（9%）、CEBPA（9%）、Tp53（7%）、CBL（5%）、IDH1/2（5%）。其中，ASXL1、CBL、RUNX1和SRSF2基因突变是PMF的独立不良预后因素。

　　以芦可替尼（Ruxolitinib，RUX）为代表的JAK抑制剂正逐渐成为中高危MPN患者治疗的一线选择。基因突变能否精准预测JAK抑制剂的疗效亦成为了研究的热点。Guglielmelli等报道了接受JAK抑制剂（Ruxolitinib 67例，Fedratinib 8例）的MPN患者治疗前和治疗过程中起始基因突变负荷及亚克隆基因突变情况对于疗效预测的价值（大会摘要号：353）。总体而言，患者基因突变的情况缺乏对于JAK抑制剂疗效的有效预测，仅在PV和ET患者中，治疗前亚克隆基因突变的数目（P=0.04），ASXL1（P<0.05）和NFE2（P=0.03）突变对于缩脾具有一定预测效力。

　　JAK抑制剂和其他新药的研究进展

　　RUX单药和RUX为基础的多药联合方案

　　JAK-STAT通路的异常活化被认为是绝大多数PV、ET和PMF的分子发病机制。RUX是一种强效的JAK1/JAK2选择性抑制剂，也是第一个FDA批准上市的JAK家族抑制剂。已有数据证实，该药可显著改善患者的生存质量、延长患者的总体生存期（OS），被推荐为IPSS中危-2和高危组PMF、PV和ET后进展为的MF患者的首选治疗方案。本届ASH年会对相关临床试验的最新随访结果进行了报道。

　　Harrison等报道了COMFORT-2最新的 5年最终结果（大会摘要号：59）。RUX组中26.7%（39/146）患者和从BAT（可获得的最佳治疗组）组交叉至RUX组中24.4%（11/45）患者完成了5年的RUX治疗。RUX组（146例）中53%的患者脾脏体积缩小超过35％，中位治疗反应持续时间3.2年。JAK2V617F突变的患者中，3年JAK2突变负荷下降>20%者约占1/3。15.8%患者骨髓纤维化程度得到不同程度改善，32.2%患者纤维化程度稳定。RUX组较BAT组，死亡率下降33%（HR=0.7，95%CI：0.4~1.0；P=0.06），5年预期生存率分别为56%和44%。两组OS的差异并无统计学意义，这可能与从BAT组交叉至RUX组患者的OS获益有关。如后续研究能够验证上述观点，则进一步证明了RUX较BAT能够显著延长患者的OS。此外，长期使用RUX的安全性与既往临床试验报道结果一致。

　　Tavares等报道了作为COMFORT临床试验补充的单臂、多中心的JUMP Ⅲ期临床试验结果（大会摘要号：2799）。研究共纳入来自26个国家的2233例MF患者，是目前关于RUX样本量最大的一项临床试验。与COMFORT临床试验相比，JUMP纳入了中危-2和高危组不伴有脾肿大者和中危-1组伴有脾肿大超过肋下5 cm者，同时将血小板入组标准降至50×109 /L，进一步扩大了受试者群体。脾肿大的患者中，24周和48周时分别有57.2%和62.0%的患者脾脏体积缩小超过50%， 22.9%和19.0%的患者脾脏体积缩小25%~50%。RUX对于伴或不伴明显脾肿大的MF患者均可改善其临床症状，48周有效率分别为45.7%和35.1%。本试验再次验证了RUX治疗MF的安全性及缩脾、改善全身症状的有效性。这一扩大了适用范围的研究结果值得期待，有望为较低危的MF患者及早应用JAK抑制剂，提高生活质量，延长生存期提供有力的循证医学证据。

　　Vannuchi等报道了针对血小板计数（50~99）×109/L的MF患者进行的1b期开放性RUX剂量测试试验（EXPAND）的相关研究结果（大会摘要号：2817）。该试验通过前期的剂量摸索，确定RUX起始剂量从10mg Bid开始，探寻血小板在（50~99）×109/L的MF患者的最佳剂量策略。该试验仍在进行中，结果对于评估RUX治疗血小板减少的MF的安全性和确定最大安全起始剂量具有重要意义。

　　为了进一步提高RUX的疗效，多个研究组报道了RUX联合其他药物治疗MF的临床试验结果，其基本策略分为：①提高缩脾和改善全身症状的疗效，如RUX+Panobinostat （大会摘要号：4060）、 RUX+Buparlisib （大会摘要号：827）等；②提高血液学缓解/改善率，如RUX+达那唑（大会摘要号：1618）、RUX+Pomalidomide （大会摘要号：826）等。考虑到我国的实际情况，RUX+达那唑和RUX+免疫调节剂（如沙利度胺）方案值得借鉴。

　　其他新药的临床试验

　　RUX的缩脾和改善全身症状的效果明显，但是其能否改变疾病进程尚不确定。因此，一系列抗纤维化新药物的问世值得关注。如口服的小分子JAK2选择性抑制剂NS-018（大会摘要号： 2800），JAK2、FLT3、IRAK1和CFSR1的激酶抑制剂Pacritinib （大会摘要号：58）， 端粒酶抑制剂Imetelstat（大会摘要号：57），纤维化抑制剂PRM-151（大会摘要号：56）等。

　　遗传学

　　研究发现MDS中特定基因突变具有重要临床意义，但大多数突变并不与特定疾病类型相关（SF3B1除外）。因为正常人和其他疾病患者也存在类似的体细胞突变，目前这些突变还不能作为恶性克隆存在的证据。常规染色体检测仍作为克隆造血的主要证据。

　　MPL在MPN分子发病机制中的重新定位

　　目前MPN的基础研究主要集中于JAK2V617F和CALR基因突变为基础的分子发病机制研究。相较于JAK2和CALR基因突变，MPL突变频率在ET和PMF患者中仅占5%左右，因此其分子发病机制研究相对较少。本次会议中的3项最新研究不约而同的指出MPL可能在MPN的分子发病机制中占有较此前的认识更为重要的地位。

　　Shannon等发现了CALR Indel突变所致氨基酸C末端序列及极性改变是突变型CALR具备致癌活性的基础，同时发现与MPL结合是突变型CALR介导细胞非细胞因子依赖性增殖的关键（大会摘要号：LBA-4）。Zhan等构建了巨核系特异的人源化JAK2V617F ET样小鼠模型， 同时发现模型鼠的造血干细胞异常增殖与MPL表达增高密切相关（大会摘要号：485）。Jerry等报道在具有不同起始基因突变的MPN患者均伴有MPL膜表达异常， MPL的选择性剪切是其表达异常的主要原因（大会摘要号：484）。因此，MPL可能成为MPN治疗的新靶点。

　　总之，随着新一代测序技术在临床的广泛应用，MPN的突变谱系得以初步阐明，同时为下一步疾病发病分子机制研究以及精准治疗的开展奠定了一定的基础。RUX随着使用病例数的增多以及相关临床试验的开展，研究证实此药可显著降低MF患者的症状负荷、延长患者OS，也为下一步拓展该药的临床应用获得了一些非常令人兴奋的数据。

　　专家简介：

　　李冰，医学博士，2009年毕业于华中科技大学同济医学院临床医学专业，同年保送至中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），师从肖志坚教授攻读硕士及博士学位。2014年获内科学博士学位并留院工作。主要研究方向为MDS/MPN的分子发病机制。近5年以第一作者发表SCI论文4篇 ，CSCI论文3篇。