Tari A. King

　　医学博士，美国波士顿达纳-法伯和布莱根女子癌症中心乳腺外科主任、布莱根女子医院乳腺外科副主任。曾任2013年美国肿瘤外科学会（SSO）年会学术委员会主任委员，现任SSO执行委员会常务委员。美国乳腺癌转化研究联盟（TBCRC）资助的IV期乳腺癌手术多中心前瞻性研究负责人。

　　缩写

　　SLN：前哨淋巴结

　　SN: 前哨淋巴结清扫

　　ALND: 腋窝淋巴结清扫

　　十九世纪的大部分时间，医学工作者是在寻找乳腺癌最佳的局部治疗方案。从根治术到保乳术到NSABP试验方案到前哨淋巴结清扫（SN）方案，乳腺癌的死亡率逐步降低。乳腺癌外科管理目前的趋势是关注腋窝淋巴结的管理。在第十届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）论坛上King博士对此进行了讨论。

　　并非所有微转移都会发展成临床可见病灶

　　一、患者是否都需要腋窝清扫？

　　①是否所有SLN阳性患者都需要进行腋窝里巴结清扫（ALND）？

　　②新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否准确。

　　NSABP B32试验是一项随机分组III期临床试验，比较了单纯SN与SN+ ALND的OS，DFS和局部控制，发现两组之间无显著差异。

　　1. Z11实验是针对临床T1-2 N0，1~2个前哨淋巴结阳性行保乳手术+全乳放疗的患者，随机分成ALND组和观察组，ALND组27.3%患者发现腋窝其他淋巴结转移，中位随访6.3年。结果：29位（3.4%）患者出现局部区域复发。5年OS:91.8% vs 92.5%。结论：腋窝淋巴结清扫术不改善区域控制和患者生存。但此结论不适用于临床淋巴结阳性、局部晚期乳腺癌、行乳房切除患者、行部分乳腺照射的患者。

　　2. 23-01实验：临床T1-2 N0，前哨淋巴结微转移≧1（≦2mm），随机分成ALND组或仅行SLN组，ALND组13%患者发现额外淋巴结转移，中位随访5年，两组中各有9%患者行乳腺切除。结果：两组患者5年DFS和OS均无显著差异。结论：腋窝淋巴结清扫术不改善区域控制和患者生存。

　　3．AATRM:2011~2008，一项多中心前瞻性随机化试验。针对临床T﹤3.5cm N0，前哨淋巴结微转移（≦2mm）。随机分为ALND组或仅行SLN组，ALND组中，15例（13%）患者发现腋窝其他淋巴结转移，中位随访时间62个月，仅SLN组和ALND组中，分别有7%和9%患者行全乳切除。结果：5年DFS为92.8%，ALND组无显著获益（p=0.33）。结论：腋窝淋巴结清扫术不改善区域控制和患者生存。

　　根据以上三个试验的提示：并非全部前哨淋巴结1~2个阳性患都需要腋窝淋巴结清扫。

　　二、是否所有患者都需要腋窝放疗？

　　1．AMAROS试验：临床T1b-2 N0，前哨淋巴结阳性≧1的患者随机分到腋窝淋巴结清扫组（ALND）或腋窝放疗组（AxRT only）。结果：在ALND组中，244（32.8%）例患者发现腋窝其他淋巴结也存在转移。腋窝复发率ALND vs. AxRT（0.43% vs. 0.72%），而前哨淋巴结阴性患者的腋窝复发率0.72%，随访6.1年，两组患者DFS和OS均无显著差异。观察腋窝治疗后1年、3年和5年的淋巴水肿发生率，AxRT组均显著低于ALND组。

　　结论：T1b-2 cN0患者，当其他所有临床和治疗特征相同时，无论是行保乳还是乳房全切，腋窝放疗与腋窝淋巴结清扫等效，且腋窝放疗在前5年发生淋巴水肿的概率较低。但还需要长期随访来评估腋窝放疗对于淋巴水肿、肩部功能障碍和患者生活质量的远期影响。

　　T1-2 cN0 患者的腋窝淋巴结处理？

　　1．根据Z11结果，AMAROS中82%的患者可免于腋窝淋巴结清扫和腋窝放疗。淋巴水肿率：ALND 28%，AxRT 14%，SLND 5%~8%。

　　2．MSKCC经验：以Z11标准评估行乳腺癌治疗的患者，84%患者可免于腋窝淋巴结清扫。（AMAROS和Z0011均代表现实中的乳腺癌患者，中位随访时间30个月，未见腋窝复发事件）

　　3.复发事件均小于预计——提示系统治疗和局部治疗协同作用于局部控制。

　　如何将以上研究成果指导临床实践？

　　接受Z11的结果意味着承认有些病人仍然有未被清除或放疗时未被精准定位的阳性淋巴结。没必要列线图预测或PET扫描来寻找更多的可疑阳性淋巴结。没必要行常规IHC寻找孤立的肿瘤细胞或微转移。

　　临床启示：临床淋巴结阴性的患者发现前哨淋巴结有1~2个宏转移可行系统性放疗，腋窝淋巴结清扫对控制局部复发和总生存均无意义。关于Z11的思考，有人提出是否随访时间不够？但腋窝复发是早期事件。ER阴性率不够？但ER状态不是淋巴结治疗失败的预测因素。年轻患者数目不够？但年龄是同侧乳腺癌复发预测因素，并非淋巴结治疗失败。是否考虑由放疗学家处理腋窝淋巴结。

　　根据以上总结个体化腋窝管理的策略：cT1T2N0患者可行保乳术，不用常规行前哨冰冻切片，最终病理前哨淋巴结≥3个的患者需行腋窝全清或腋窝放疗，精准定位下全乳放疗。

　　三、腋窝淋巴结处理与新辅助化疗的关系

　　新辅助化疗（NAC）对腋窝处理的好处：①NAC实现约40％患者的腋窝降期(肿瘤亚型特异性)。②考虑NAC后SLNB的潜在可能从而避免ALND。③从临床淋巴结阴性/阳性角度讨论腋窝处理是否应当取决于治疗前的临床淋巴结分期？

　　NSABP B18实验显示新辅助化疗可使腋窝淋巴结降期，那是否提示可在NAC之后进行SLN从而避免ALND？

　　（一）临床淋巴结阴性，NAC后行SLNB，其检出率和假阴性率如何？

　　MDACC试验：3746例T1-3，cN0患者，NAC前后的SLN活检显示，两组的SLN检出率和SLN假阴性率差异无统计学意义，随访47个月，在局部复发上无差异。结论：新辅助化疗可减少腋窝清扫。

　　B-18/B27：cN0单纯肿块切除患者，不论病理淋巴结及pCR状态，所有患者局部复发率均低；cN0乳腺切除患者，所有患者局部复发率均低，但治疗后淋巴结阳性增加了胸壁复发率。

　　MSKCC方案：临床淋巴结阴性患者：NAC之后行SLNB；术中对SLN冰冻活检；对示踪失败及任何淋巴结阳性（包括微转移）行cALND ；是否放疗取决于最终的淋巴结状态及pCR状态。

　　（二）临床淋巴结阳性转阴，NAC后行SLNB，其检出率和假阴性率如何？

　　ACOSOG Z1071：663例cN1淋巴结阳性病人新辅助化疗后的前哨淋巴结活检，假阴性率为12.6%，未能达到预计主要研究终点10%，但其中转阴淋巴结≥3枚组FNR为9.1%。

　　总结类似四项试验数据（ACOSOG Z1071、SENTINA、SN-FNAC、GANEA2）得出结论：FNR率一致且均过高，除非移除≥3枚前哨淋巴结(SN) 。由于缺乏局部区域复发数据所以无法评估残留病灶对治疗是否耐药。

　　（三）淋巴结阳性转阴病人中，已知淋巴结状态的预测作用时，如何指导后续放疗方案？

　　根据NSABPB-18/B-27：NAC后准确评估腋窝淋巴结状态对于后续临床治疗至关重要，NAC后的淋巴结状态是重要的LRR预测因素，因此在NAC后进行SLNB有可能可以替代ALND（在淋巴结阳转阴且达到乳腺pCR的病人中）。

　　ACOSOG Z1071的启示：降低FNR的措施：双示踪剂、化疗后进行常规检查＋腋窝超声检查、移除>2枚SN、活检时留下金属夹定位SLN、IHC检测到肿瘤细胞应归为淋巴结阳性。

　　MSKCC方案：临床淋巴结阳转阴：NAC后SLN活检使用双示踪剂；至少获得3枚以上SLB并术中冰冻活检；对以下情况行cALND：示踪失败、SLN少于3枚、任何阳性LN包括微转移及孤立转移细胞蔟（ITC）。