2021版CACA-CBCS指南第四章对浸润性乳腺癌的外科处理做了全面的更新，着重强调了新时代的乳腺外科手术是兼顾安全性和美容性的人性化发展；尤其是对保乳手术的方式、适应症、绝对禁忌症、风险因素、保乳切缘、保乳术后复发的处理及保乳整形手术进行了系统的阐述，有利于提高国人的保乳率及乳房的美观性。对此，《肿瘤瞭望》特邀辽宁省肿瘤医院张强教授对该部分指南进行了解读，以飨读者。
编者按：2021版CACA-CBCS指南第四章对浸润性乳腺癌的外科处理做了全面的更新，着重强调了新时代的乳腺外科手术是兼顾安全性和美容性的人性化发展；尤其是对保乳手术的方式、适应症、绝对禁忌症、风险因素、保乳切缘、保乳术后复发的处理及保乳整形手术进行了系统的阐述，有利于提高国人的保乳率及乳房的美观性。对此，《肿瘤瞭望》特邀辽宁省肿瘤医院张强教授对该部分指南进行了解读，以飨读者。
保乳手术分类
此次指南将保乳手术方式分为三种：常规保乳手术、保乳整形手术及特定情况下的保乳手术（新辅助后保乳）；这样的分类一是内涵了保乳手术的方式，二是对保乳手术提出了全程管理的理念。
对于保乳的患者，术前应该对患者的意愿，保乳的指征，肿瘤的大小、位置及数目，切除的范围，乳房致密度、对称性及下垂程度，切口设计及术式选择要进行综合的评估，全程的管理，为了保证保乳手术的成功率需要多学科诊疗（MDT）进行保驾护航。新辅助后的保乳可能增加局部的复发，但不会影响远处复发及死亡率；对于新辅助后保乳手术切除的范围应该根据肿瘤退缩模式因地制宜，向心性退缩倾向切除退缩后的范围；散片状退缩倾向切除原范围；因此，对于新辅助降期保乳一定要保证做两次乳腺磁共振（基线及手术前）便于判断肿瘤退缩模式，确定切除范围，降低局部复发率。
保乳手术切缘问题
阴性切缘是保障保乳手术安全性的关键。国外指南一致性推荐切缘阴性的标准是“no ink on tumor”，但它的实施必须抛弃术中冰冻病理，依靠术后的石蜡病理才能完成。而我们国内90%以上的乳腺中心还在依靠做术中冰冻病理来评判切缘是否阴性，如果做术中切缘病理，保证足够宽度的切缘保乳才能更安全。因此，此次指南明确列出了不同阳性切缘阈值的对比数据，2mm以上的切缘距离更安全。
切取切缘的方法此次指南只推荐了两种方式：垂直切缘放射性取材和切缘离断取材；抛弃了国内很多医院经常采用的残腔多点取材的方法。从精准外科发展的理念来看，残腔多点取材方法确实存在切缘取材不准、容易遗漏等缺点，尤其这种切缘取材的精准性和临床医生的经验有很大的关系，对于基层医院或者保乳经验少的医生这样的切缘取材方式存在很大的医疗隐患。
保乳术后复发问题
保乳术后复发类型的判定及处理一直都存在争议。此次指南根据复发的位置、时间、发生率、病理特征及与转移的关系等因素详细的阐述了保乳术后真性复发、第二原发癌及弥散复发如何进行鉴别，对于复发时间短的真性复发及弥散复发，要评估全身情况再决定局部处理的方式及时机。如果再次保乳应该选择单病灶小于2cm、无复发间期长（＞4年）、生物学相对惰性（ER+）的患者，同时要严格控制术后切缘，切缘的方式更适合垂直切缘放射性取材。关于二次前哨淋巴结活检在指南中虽然提出来，但是只是作为可选，检出率及准确性都会降低。如果要开展二次前哨淋巴结活检，得需要MDT会诊及在有双标法的单位才能实行。
肿瘤保乳整形手术
总结
肿瘤保乳整形手术的开展极大地提高了国内保乳的比率及保乳术后乳房的美观性。与欧美国家相比，中国女性的乳房偏小，肿瘤与乳房大小的比例不合适，为了保证保乳术后乳房的美观性，60%以上的保乳手术都会用到肿瘤整形技术（OPS）。因此，要对患者的病情，肿瘤的大小及位置，乳房的形状、大小、致密度、对称性及下垂程度进行综合的评估才能选择合适的切口及肿瘤整形技术。在此指南中，特别强调了如果应用容积替代技术，要考虑到术后复发可能对供区造成的影响，尤其是采用大网膜皮瓣这种容积替代可能会形成腹腔播散种植。因此，原则上，尽量先选择创伤小、手术短、技术难度小的肿瘤整形技术。肿瘤保乳整形技术不仅仅是一项外科技术，只有在多学科协作（MDT）下的全程管理才能保证它成功的开展。
专家简介
张强教授
辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士
大连理工大学、中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师
辽宁省“百千万人才”工程百层次人才
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员会候任主委
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医药教育协会常务理事
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医药教育协会乳腺癌MDT学组副主任委员
中国医学促进会乳腺疾病分会常委
辽宁省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员
先后在MD.Anderson癌症中心及欧洲肿瘤研究所（IEO）的乳腺科进修学习
京公网安备 11010502033352号