刘开彦教授  北京大学人民医院

　　《肿瘤瞭望》：造血干细胞移植(HSCT)受者是侵袭性真菌感染(IFI)的高危人群，侵袭性真菌感染在这类人群中的发病率和疾病流行谱近年来有何变化趋势？

　　刘开彦教授：侵袭性真菌感染现在改为侵袭性真菌病的IFD。高危人群需要预防如下：一、异型造血干细胞移植；二、急性白血病诱导缓解过程；三、使用激素时，特别一周以上的大剂量激素治疗；四、国内指南推荐再障移植时或ATG时进行抗真菌预防治疗，而国外仍有争议。流行病分析调查显示，血液病患者，IFD的病率在增加，而曲霉菌有上升趋势，因此，抗真菌预防治疗尤为重要，但并不是所有患者都需要进行抗真菌预防治疗。例如，急性淋巴细胞白血病的诱导缓解和巩固性治疗中，欧洲并不推荐使用抗真菌预防性治疗。

　　《肿瘤瞭望》：经验性治疗能为患者争取时间，在哪些情况下，需要对患者进行经验性治疗？

　　刘开彦教授：目前经验性治疗在我国进行过流行病学调查，结果中是真菌治疗主要的治疗方法。但由于真菌感染后症状不典型，如发热、胸痛，无特异的临床表现。而真菌感染的经验性治疗也主要是鉴于细菌的经验性治疗。随着真菌培养的手段技术提高，真菌检测率有所提高。新的血清学检测方法包括血清，即G试验和GM试验；但这两种方法均会有假阳性出现。另外一些检测方法，如PCR、真菌抗原的检测，有望在真菌感染的诊断起到突破性作用。

　　《肿瘤瞭望》：不过对于造血干细胞移植受者而言，可能光靠经验性治疗是不够的，还要采取真菌预防策略，才有可能降低侵袭性真菌病的发生率。所谓防患于未然，那么造血干细胞移植受者侵袭性真菌感染的预防要点有哪些？

　　刘开彦教授：血液病患者真菌治疗中应注意有两个80%，一、血液系统患者真菌感染部位80%发生在呼吸系统主要在肺部；二、目前抗侵袭性真菌感染的措施80%为经验性治疗。

　　以往真菌治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先性治疗。抢先治疗概念容易混淆，病毒治疗中的抢先治疗指没有症状，仅CMV病毒阳性即出现CMV血症时采取的治疗，即在发病之前抢先治疗。而真菌感染中抢先治疗指真菌感染确诊前治疗，即患者已有真菌感染的症状，但症状是非特异性，原因不明。在这些基础上进行治疗，随后能找到真菌感染的证据，如G试验或GM试验等。真菌确诊比较困难，需要行病理活检即病理诊断或在无菌脏器中培养出真菌。CMV病毒抢先治疗和真菌抢先是两个不同的概念。因此现在将抢先治疗改称为诊断驱动治疗。诊断驱动的治疗，指基于G试验，GM试验阳性，或CT的表现采取的治疗策略。它与抢先性治疗相似，但是更清晰具体化。

　　经验性治疗实际上是指发热驱动的治疗。由于真菌诊断手段相对较少，真菌感染最大的挑战是诊断。与细菌相比，真菌耐药不常见；除外少数真菌，早期诊断、治疗能够很好的控制。目前真菌治疗以经验性治疗为主，因为真菌发病率高，如果不积极治疗死亡率增高。但对于那些有不危及生命的真菌感染也可以诊断采用驱动治疗策略。我们认为，随着诊断手段的提高，真菌感染的证据越来越多，经验性治疗会越来越少。诊断治疗的策略会被采用的机会越来越多，有文献报道，经验性真菌治疗后，最后确诊为真菌感染的仅不足30%。但是由于目前没有真菌感染诊断技术的不足，如果不积极采取措施，死亡率就会增加。相信随着诊断技术的提高，诊断驱动治疗将会越来越多。但目前如何尽早诊断IFD，仍是血液病治疗中的重要挑战；随着新技术广泛应用，带来了治疗策略的改变，多学科的协作包括临床、影像、检验等多学科协作，是推动诊断与治疗的方向。