可是，复发风险极高、预后极差的“粉红丝带上的黑蝴蝶”——HER-2阳性乳腺癌，也能够治愈吗？在第19届全国临床肿瘤学大会暨2016CSCO年会同期举办的“赫赛汀HER-2阳性乳腺癌专场卫星会”上，两位主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授和三位讲者广东省人民医院廖宁教授、复旦大学附属肿瘤医院余科达教授、中山大学附属肿瘤医院王树森教授告诉了我们答案，也传授了我们答题方法。

　　曲妥珠单抗点燃HER-2阳性早期乳腺癌治愈希望

　　在乳腺癌的不同分子分型中，HER-2阳性乳腺癌的侵袭性强，恶性程度高，预后差。不过这个沉重的局面随着HER-2靶向药物曲妥珠单抗的问世而被改写。

　　在辅助治疗方面， HERA研究等大量研究证实了曲妥珠单抗辅助治疗1年降低复发风险、改善生存的显著获益，70%以上的患者可获得临床治愈。因此，曲妥珠单抗已成为HER-2阳性早期乳腺癌辅助治疗的标准方案，获得了St. Gallen共识、NCCN乳腺癌指南、ASCO指南、中国指南和相关专家共识的一致推荐。

　　而在新辅助治疗领域，当前研究显示，是否获得病理完全缓解（pCR）对HER-2阳性乳腺癌的长期预后有预测作用，pCR与至复发和死亡时间较长相关。pCR改善也因此成为了新药获批的重要依据。对更多、更好的新辅助治疗方案的探索，不断提高了HER-2阳性乳腺癌的临床获益。

　　随后，廖宁教授为HER-2阳性乳腺癌如何更好地走向治愈指出了方向：规范HER-2检测和优选患者。一方面，当前我国HER-2的检测现状仍不规范，检测的质量和数量都不理想，需进一步提高。另一方面，通过生物标志物能够预测疗效，当前研究提示特异免疫细胞签名、基因标签、循环肿瘤细胞等或可用于预测患者预后或对治疗的应答。

　　廖宁教授最后表示，随着更多新方案的出现，HER-2阳性乳腺癌的治愈前景将更加光明。

　　特殊类型HER-2阳性早期乳腺癌患者的治愈策略

　　HER-2阳性乳腺癌应当接受抗HER-2靶向治疗，如果说这是基本原则不应动摇，那么在临床实际操作中，还应根据每一位患者的具体情况（如疾病特征、复发风险等），通过制订个体化的治疗策略来对这个基本原则进行最优化处理。余科达教授介绍了HER-2阳性高危人群、中危及小肿瘤人群和老年或有心脏毒性高风险人群的最佳治疗策略。

　　St. Gallen共识明确指出，HER-2是乳腺癌预后和疗效预测的独立因子。HER-2阳性本身即意味着中高复发风险，足以决定治疗方向。

　　HER-2阳性且淋巴结阳性的高危患者（淋巴结阳性时无所谓肿瘤的大小），以赫赛汀基础的辅助治疗，推荐AC*4-T*4或AC*4-单周P*12等蒽环紫杉联合方案。

　　对于淋巴结阴性的HER2阳性乳腺癌患者，如果肿瘤≥1CM，证据级别和方案选择基本同高危(LN阳性)患者，化疗方案既可以采用AC*4-单周P*12等蒽环紫杉联合方案，也可适当按照HERA模式个体化调整。

　　当前有越来越多的证据显示，对于淋巴结阴性且原发肿瘤＜1 cm的HER-2阳性早期乳腺癌患者，APT研究证实了曲妥珠单抗在HER-2阳性小肿瘤早期乳腺癌患者中的必要性和有效性。

　　对于老年人等有潜在心脏毒性高风险的患者，其治疗应在曲妥珠单抗基础上对化疗方案进行优化，选择心脏毒性较低的化疗方案，规避蒽环类药物的应用，并加强心功能监测。曲妥珠单抗联合紫杉类药物的心脏耐受性更好，如多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗方案心脏毒性较小，推荐用于高心脏毒性风险的人群。

　　HER-2阳性晚期乳腺癌靶向治疗的共识与争议

　　曲妥珠单抗改变了HER-2阳性复发转移性乳腺癌（MBC）疾病的自然进程，可显著延长HER-2阳性复发转移乳腺癌患者的生存期，中位OS可在40个月以上，23.40%的患者生存期超过5年，因此国内外权威指南推荐所有的HER-2阳性MBC均应接受抗HER-2治疗。王树森教授进一步分析了复发转移灶的HER-2再检测问题，并从靶向治疗的时机与疗程、化疗药物及方案的选择、靶向治疗药物及方案的选择等方面阐述了HER-2阳性ABC的一线靶向治疗策略，并介绍了脑转移的靶向治疗策略。

　　乳腺癌复发转移后，应对复发转移灶再次行HER-2、HR等标志物评估。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，应采取“就重原则”，只要有一方检测HER-2阳性，就应给予曲妥珠单抗等抗HER-2治疗。

　　至于靶向治疗的最佳时机，王树森教授援引了晚期乳腺癌国际共识（ABC3）推荐和M77001研究的亚组分析，认为所有HER-2阳性患者均应尽早开始抗HER-2靶向治疗，更早联合曲妥珠单抗，获益更多。在疗程方面，HERMINE研究等的结果显示，疾病进展后应继续使用曲妥珠单抗，可显著延长OS。由于曲妥珠单抗联合化疗的PFS与OS均优于拉帕替尼联合化疗，王教授建议一线治疗方案应以曲妥珠单抗为基础，联合紫杉类药物、铂类、长春瑞滨、卡培他滨等多种化疗药物。

　　曲妥珠单抗可显著改善晚期脑转移患者的预后，延长OS。当前指南共识认为，ABC患者若在抗HER-2治疗期间出现脑转移，若全身疾病未进展，在给予标准局部治疗同时，不应改变全身治疗方案，可考虑继续使用原靶向治疗方案；若全身疾病进展，在给予标准局部治疗同时，应按HER-2阳性转移性乳腺癌给予抗HER-2治疗。

　　结语

　　当希望就在前方时，我们要做的就是认准道路，扫清障碍，奋力奔跑。对于HER-2阳性乳腺癌也是如此，抗HER-2靶向治疗为这类人群带来了治愈希望，我们应清晰地认识到这一点，共同努力，通过规范化的诊断和治疗，让更多HER-2阳性早期乳腺癌患者走向治愈。