于金明教授：肺癌放疗与其它肿瘤领域的放疗相似，精准治疗已经渗透到肺癌治疗的各个角落。肺癌精准放疗的定义不仅局限于物理和解剖角度，同时还应考虑分子基因与生物学行为。当今肺癌精准放疗应做到疗效最大、损伤最小；解决治疗不足，解决治疗陪绑。肺癌精准放疗主要进展包括以下几个方面：一、针对早期非小细胞肺癌患者，立体定向放疗(SBRT)可与目前首选治疗手段-手术治疗相媲美，小样本的Ⅱ、Ⅲ期临床研究已经证实这一点，去年柳叶刀杂志报道对两项临床研究做了汇总分析，结果显示SBRT治疗PFS、OS与手术相比旗鼓相当，这可能与SBRT激活机体免疫反应相关。由我们医院牵头的RTOG 3502研究（比较早期肺癌SBRT及手术治疗），期待能给出更高级别的证据。二、针对局部晚期患者我们通常采用同步放化疗，RTOG 0617显示并不是陪绑的治疗手段越多，疗效就可以增加。针对Ⅲ期EGFR突变肺癌患者，我们团队进行了一项多中心、随机的Ⅱ期临床研究（RECEL研究），目前入组患者的随访结果显示放疗联合TKI治疗与放疗联合EP方案治疗相比，前者似乎更胜一筹，进一步证实分子分型对于治疗方式选择的重要性。三、针对转移性肺癌患者，在一系列动物实验证实远隔效应的基础上，我们也开展了一系列Ⅱ期临床试验，期待通过对寡转移的肺癌患者采取放疗联合免疫治疗的治疗方式获得更好的肿瘤缓解率与更佳的生存。

 

　　肿瘤瞭望：随着医疗技术的进步，肺癌患者选择治疗手段也越来越多，您认为哪些患者适合放疗的治疗方式？

 

　　于金明教授：肺癌患者放疗前景广阔，肺癌患者放疗与免疫治疗或靶向治疗联合近几年也取得了一定进展。如前所述，相关研究数据已证实早期非小细胞肺癌SBRT治疗可与手术治疗媲美，已有研究证实在临床I期肺癌患者中，少部分患者已发现循环肿瘤细胞的存在，且可能存在区域淋巴结转移，我们也设想针对早期的非小细胞肺癌患者在放疗的基础上加上免疫治疗，进一步提高治愈率。针对局部进展期肺癌患者同步放化疗仍然是最主要的治疗手段，目前在精准医疗影响下，局部晚期患者采用放疗联合靶向治疗也显示了一定的前景。另外对于晚期患者，免疫远隔效应机制的进一步明确也提示了SBRT联合放疗可能存在优势。

 

　　于金明教授：放疗联合化疗是局部晚期非小细胞肺癌患者的主要治疗手段，到目前为止还未有颠覆性的改变。化疗存在诸多弊端，毒副作用较大是常见问题，疗效也仅能提高5%~10%左右，想要取得进一步突破，还需进行大量工作。相较于化疗联合放疗，目前大量研究已证实了免疫远隔效应的存在，采取放疗联合靶向治疗或放疗联合免疫治疗，有可能能使疗效和安全性得到进一步提高，但是这一方面目前还面临诸多挑战，例如放疗联合免疫治疗，放疗的时机、放疗靶点的选择以及分割剂量等尚需进一步的探索，我们也期待我们目前所做的动物实验及临床研究可进一步阐明上述问题。

 

　　于金明教授：肺癌放疗副作用主要包括放射性肺炎、放射性心脏损伤、放射性食管炎等，若欲减轻和避免该类毒副应从精准医学方向寻找突破口。肿瘤的异质性是目前治疗中最棘手的问题，包括患者个体异质性、空间异质性以及时间异质性。我们需要了解个体患者基线生物学特性，在患者个体肿瘤解剖靶区的基础上，考虑不同患者及不同治疗阶段肿瘤内部代谢、乏氧、增殖、凋亡、基因突变及不同亚靶区放射敏感性等生物学特性的空间异质性及时间异质性，应用精准施照技术，给予不同生物学特性的靶区或亚靶区不同剂量、分割模式的放射治疗，并在治疗过程中不断调节。另外，通过蛋白组学、基因组学等集成信息来指导放疗与其他治疗手段的整合治疗—如放疗联合靶向治疗、放疗联合免疫治疗等均可能进一步提高肿瘤的最终治愈。但目前这一方面还有许多亟待解决的难题。