编者按：
在北京大学肿瘤医院召开的第四届结直肠癌肝转移高级研修班中，来自于辽宁省肿瘤医院结直肠外科的马思平教授分享了一例具有代表性的同时性可切除结肠癌肝转移病例，之后，邢宝才等多位知名专家就该病例在治疗过程中遇到的相关问题进行了重点讨论，今天我们就把该病例在这里分享给大家，同时整理了会议现场讨论的精彩内容，希望给结直肠癌肝转移的临床治疗提供一些参考。
同时性可切除结肠癌肝转移
病例探讨
患者一般资料
患者58岁女性，KPS评分：80分；
既往体健 ，个人史：无
恶性肿瘤家族史：无
主诉：间断腹痛、消瘦半年
血常规及血生化正常；肿瘤标记物：CEA 14.08ng/ml；CA19-9 36.39U/ml。 外院增强CT：升结肠肿物，周围伴淋巴结肿大，肝左外叶多发占位，转移瘤可能性大。
2016-7-1 入院，完善肿瘤相关检查：
肠镜：进镜距肛约60厘米升结肠可见溃疡型病变，环管腔一周，质地脆易出血。病理：中分化腺癌；
MRI：两枚肝转移病灶，均位于左外叶，大者约6cm。
RAS检测：KRAS Exon-2突变
目前诊断: 升结肠癌 肝多发转移（cT3-4NxM1a）
初始评价：升结肠癌同时性肝转移，肝转移可切除
此时应选择何种治疗
手术？新辅助化疗？
术前治疗
FOLFOX方案术前新辅助化疗（奥沙利铂150mg，5Fu4.5g/48小时泵入），双周方案，2个周期后评估疗效；
由于经济原因，未用靶向药物（安维汀）；
未出现二度以上的毒副反应。
评效
2周期后，与2016.6.29前片对比：肝左叶一肿块（较小者）较前增大，另外一病灶大小变化不明显，评效增大SD。肿瘤标记物水平持续升高。
患者新辅助治疗无效
应换二线方案？还是应该直接手术？
手术
根据患者状态、生化指标及脏器功能，选择了同期切除原发灶和转移灶。主要担心肝转移继续增大失去根治性切除的机会。
术后病理：右半结肠中低分化腺癌，累及浆膜，淋巴结可见癌转移2/18; 肝左外叶可见两枚转移灶，大者约6cm，符合肠癌肝转移。
术后诊断: 升结肠癌; 肝多发转移（cT3N1bM1a）
同时性可切除结直肠癌肝转移的新辅助治疗
对于结直肠癌患者，当肿瘤向远处转移时，最终有18%~83%的患者会发生肝转移。结直肠癌同时性肝转移的发生率为15%~30%。随着时间的推移以及肝脏手术技术的不断成熟，肝转移肿瘤的可切除标准已经发生了显著的变化。二十年前，只要肿瘤巨大、位置不好、多发病灶都被认为是不可切除的。在EORTC40983研究中将＞4个肝转移灶定义为不可切除。而当下普遍被接受的可切除定义为残余肝组织至少大于30%且肝外病灶均可R0切除。
然而，即使具有良好外科手术指征的患者，术后仍有约70%的复发率，仅有15%~25%的患者可以获得治愈。因此，有必要采取合理措施降低术后复发率，提高切除后的治愈率。
新辅助化疗的利与弊
Fong等提出的临床风险评分（CRS）系统可对结直肠癌肝转移患者进行复发风险分类。在没有高危因素的情况下，考虑手术直接切除，在有高危因素时，可行新辅助化疗。ESMO指南推荐当患者具备以下1个以上复发高危因素，则推荐进行新辅助化疗：①多个转移灶；②转移灶直径≥5 cm；③原发肿瘤淋巴结阳性；④原发肿瘤切除至出现肝脏转移的时间<12个月；⑤癌胚抗原（CEA）升高。NCCN指南则没有给出标准答案，认为术前做或不做新辅助化疗都是可行的。
新辅助化疗的优势主要体现在：①使肝转移瘤缩小从而减少肝转移切除范围，降低病灶切缘阳性率；②可筛选出病灶进展明显的患者，这类患者化疗不敏感，预后差，可避免不必要的手术；③可指导术后辅助化疗方案的选择。而其最大的问题在于目前仍缺少高级别的循证医学证据，且存在可能增加手术并发症、化疗性肝损伤以及肝转移瘤消失的问题。
新辅助化疗的方案与疗程
为了尽可能避免新辅助治疗期间肿瘤进展导致失去R0切除的机会，NCCN指南推荐FOLFOX、FOLFIRI、XELOX±贝伐珠单抗、FOLFOX（FOLFIRI）±帕尼单抗或FOLFIRI±西妥昔单抗等多种联合化疗方案。对于高复发风险的患者，联合分子靶向治疗可有更多生存获益，但需充分考虑患者的体力状况与经济状况。
目前，术前化疗到底应进行多少周期尚无定论。从手术安全性的角度考虑，可先给予4~6个周期的新辅助化疗后再手术切除，但应在化疗少于4个周期时及时评估疗效。对于没有复发高危因素且化疗效果较好、病灶迅速减小的患者可以考虑 “在体药物试验性治疗”，即1~2个周期的新辅助化疗，以观察肿瘤对化疗的敏感程度，及时评估疗效并手术切除，以避免继续化疗导致病灶消失。而对于肝转移瘤负荷量较大的患者，这时需要充分的术前治疗，才能有效降低术后复发风险。
新辅助化疗后疾病进展的问题
对于一线FOLFOX方案新辅助治疗过程中进展的患者，有学者认为如果经过评估后仍可切除则应尽量争取手术。手术切除肝转移灶，能够降低肿瘤负荷，有助于提高术后辅助治疗的效果。亦有学者认为PD以后即使行手术治疗，其复发转移的风险依旧非常高。应该二线选择FOLFIRI+贝伐单抗，若能达到SD则可考虑手术。如果经济无法承受靶向药物，也可选择HAI。但是FOLFOX耐药的患者FOLFIRI有效率仅10%左右，对于后续治疗的选择较为困难。
有一项样本量为500多例的回顾性分析将结直肠癌肝转移患者分为低危组和高危组，每组又根据化疗分为化疗有效和化疗进展。研究表明，低危组且化疗有效者预后最好，低危组化疗进展进行手术切除和高危组化疗有效预后相似，而高危组化疗进展者，手术切除所能带来的生存获益很小。
综上，对于同时性可切除结直肠癌肝转移患者的治疗，当前仍存在较多争议。直接手术还是新辅助化疗，新辅助化疗的方案与疗程、最佳手术时机，以及新辅助治疗后疾病进展的问题，在没有循证医学的最终结果时，还应遵循个体化、多学科合作的原则。
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