美国放射肿瘤学协会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）新颁发了题目为《高剂量率近距离放射治疗的安全性、质量管理和操作指南》的白皮书。该白皮书发表在ASTRO临床操作官方杂志《Practical Radiation Oncology》2014年3-4月期。其中可操作性的简要和补充材料可以在网上公开的文章中查阅。

　　“靶向治疗安全第一”

　　受ASTRO董事会的委托，作为“靶向治疗安全第一”活动的一部分，该白皮书评估了目前高剂量率（high-dose-rate，HDR）近距离放射治疗的安全性和操作指南，制订推荐意见以指导HDR近距离放射治疗的实施，建议需附加指导的情况，检验了普通物理学的充分性、质量保证和目前与患者安全有关的最常见治疗部位的临床指南。同时，该文章提出了HDR近距离放射治疗的步骤、目录和表格的应用、多学科团队治疗、保持安全应用HDR近距离放射治疗的挑战和避免灾难性事故的关键措施。

　　为确保正确地执行特定近距离放射治疗步骤，该白皮书推荐使用一种质量管理体系，其中包括质量保持和错误预防的目录和表格。ASTRO的白皮书参照了美国医学物理学家协会（American Association of Physicists in Medicine，AAPM）任务组的第59号报告，该报告中有质量控制和各阶段治疗清单的范例，可供治疗小组选用。另外，AAPM任务组第100号报告中包含了创造有效的质量管理体系的工具和程序，本白皮书也加以了引用。

　　由于HDR近距离放射治疗的多学科性，需要多个临床医生合力保证治疗的准确性和安全性。该白皮书细化了直接参与制订放射治疗方案的临床医生的角色和资质，其中包括放射肿瘤科医生、医学物理学家、医学剂量师、放射治疗师和外科医生。对其角色和资质的界定参考了ASTRO编写的《安全即无意外事故：高质量放射肿瘤学和护理框架》，后者全面、详细地阐述了放射肿瘤治疗实践的基本的建议指南，同时还参考了AAPM任务组第59号报告中与HDR近距离放射治疗有关的内容。

　　由于方法学的不断变化，该白皮书列出了12个维持HDR近距离放射治疗安全性的预期挑战，包括：

　　用计算机断层模拟器替代传统放射治疗模拟器，这要求HDR近距离放射治疗的实施步骤有巨大改变；

　　新步骤和方法的使用，这可能导致由于训练和质量管理不足而造成失误；

　　近距离放射治疗设备、施源器和放射性核素增加，这使可能需要的步骤数量、设备类型和临床应用等增加，使如何通过方法控制确保所有变量恰当应用和质量管理变得越来越困难；

　　基于模型的算法应用增加，如用蒙特卡罗方法计算近距离放射治疗源的剂量，这将需要新的试运行程序、新的算法QA和新的患者定制规划检查。

　　所有这12种预期挑战可在白皮书的补充材料中查阅。

　　改善HDR近距离放射治疗安全性和质量的7个推荐

　　该白皮书为改善HDR近距离放射治疗的安全性和质量提供了7个推荐，例如：

　　医生应遵从相关指南文件，共识意见间存在的差异应得到临床试验的支持或由审查机构批准后进行临床试验进行验证；

　　医生在进行新操作前应接受相应的培训，其中应包括实际的动手操作且所有直接参与放射治疗决策的成员在独立执行类似操作前，需参加至少5例案例考评；

　　专家协会应推进针对以下疾病部位和技术的指南文件制订或更新：皮肤、中枢神经系统、胃肠道、肺或支气管和食道，同时评估是否需要更新关于电子近距离放疗加速部分乳腺照射的指导文件（尽管这不属于专家小组的职责）。

　　完整的推荐意见可在白皮书的补充材料中查阅。

　　同时，该白皮书阐述了6个提供设施和措施的基本条件，以评价是否遵从了手稿中的7条推荐意见。这6个基本条件为：

　　①进行HDR近距离放射治疗操作的合格团队需符合AAPM任务组第59号报告和美国放射学院HDR近距离放射治疗实践标准；

　　②治疗单元、治疗计划系统和每个新源的调试需由具有资质认证的临床物理师按照QA流程执行和认证；

　　③HDR近距离治疗放射源的鉴定需采用具有可溯源至国家标准与技术机构的井型电离室，每更换放射源均需进行鉴定或验证，并且每更换放射源时，必须更新规划系统源强度参数；

　　④治疗需按照美国近距离放射治疗协会为各相关治疗部位制定的指南（如果有）实施；

　　⑤实施治疗前，治疗方案和计划需通过独立的认证核查；

　　⑥开展任何治疗前，每天进行HDR近距离放射治疗系统QA检查。

　　白皮书的第一作者，威斯康星大学医学和公共卫生学院医学物理系教授、Bruce R Thomadsen博士指出：“随着科技和HDR近距离放射治疗的发展，为了在治疗实施中保证质量和患者安全，必须及时审阅和更新临床、物理学和质量保证的操作指南。这个白皮书肯定了HDR近距离放射治疗的安全性，但前提是遵行当前操作指南，根据本白皮书等临床指南进行恰当的临床决定。”

　　该文章全文（包括补充材料）在2013年9月21日由ASTRO董事会批准，并得到美国近距离治疗协会、美国医学剂量师联盟和美国放射技师协会的支持。美国放射学院放射肿瘤学委员会评审并同意接受该白皮书。该白皮书与其他已发表的报告同属于ASTRO患者安全系列白皮书，包括图像引导放射治疗、同行评审过程、强度调整放射治疗和立体定向放射治疗。

　　延伸：Thomadsen BR， Erickson BE， Eifel PJ， et al. A review of safety， quality management， and practice guidelines for high-dose-rate brachytherapy: Executive summary. Practical Radiation Oncology 2014; 4(2):65-70.