倪超教授：乳腺癌在中国是很重要的病种，在女性恶性肿瘤中发病率第一，死亡率第五。其中70~80%是HR+。初诊患者中，虽然绝大多数是早期乳腺癌，但复发风险仍长期存在。美国SEER数据库显示，复发风险分为两个阶段，第一个复发高峰在前五年，和远处转移密切相关；远处复发事件高达75%。5年内分泌治疗后，随访显示年死亡率保持稳定，说明长期复发风险持续存在。去年发表在新英格兰杂志上的一篇长达20年的随访研究发现：临床较低危，如T1-T2、N0的患者，远期的远处复发风险仍高22%，而对于临床较高危，如N2的患者，远期的远处复发风险高达52%，且和死亡风险密切相关。总的来看，即使是中低危患者也长期存在20-30%远处复发风险。1/3的患者五年后仍然存在远期复发风险。因此要综合评估乳腺癌患者的近期和远期复发风险。

 

 

倪超教授：复发风险包括近期复发风险和远期复发风险。近期复发风险评估主要参照临床病理特征，如T，N，HER-2，Ki 67这些指标。最经典的是St.Gallen的风险评估分层。另外还有多基因检测，如OncotypeDxRS评分（2018年ASCO更新了九年数据，目前唯一的多基因检测前瞻性研究），对低危患者是否需要化疗有很好的预测价值。远期复发风险评估，完全参照临床特征较困难；虽然研究发现，T和N是决定性因素。CTS 5的预测价值仍不够理想。PAM 50 （transATAC）和BCI 都证实对远期复发风险的预测价值。总体来看，每种基因检测的特点不同，Cut off值也不同，患者的近期和远期复发风险的评估，还是需要结合临床病理特征和这些多基因检测数据综合考量。

 

倪超教授：复发风险的评估对治疗决策的制定至关重要。对较高危的患者一定要做到强效起始。绝经后HR+的患者，一线治疗首选五年 AI，主要是基于三项大型的研究，BIG1-98，ATAC和TEAM。其中BIG1-98和ATAC研究入组人群比较相似，但只有BIG1-98来曲唑获得了OS的获益。FATA-GIM3，60个月随访提示，三个AI在疗效上没有统计学上的差异，但来曲唑5年的OS有绝对值的获益。此外，FACE研究，虽然因为随访事件不足而提前终止，但是两者在DFS上也有2%的绝对差异，虽然没有统计学意义，但也值得重视。因此临床高危的患者要做到强效起始。高危的患者还可以延长内分泌治疗，MA17、MA17R都有一定的依据，延长治疗改善患者的DFS，降低远处复发风险。

 

倪超教授：年轻乳腺癌是近几年的热点议题。对于年轻乳腺癌的定义，大部分研究认为应该是40岁或35岁以下的患者。但很多发表的Meta分析显示，年龄本身并不是一个高危因素，而是因为年轻的患者中高危患者的比例比较高，所以年轻患者的愈后相对较差。对于这些年轻患者，如果说是高危的患者，更要做到强效起始和强化治疗。去年SABCS更新的SOFT&TEXT研究的八年数据，提示了OFS+TAM，相比TAM全线获益，不论是化疗或非化疗的患者都有DFS的提高，OFS+TAM还有OS的获益。在SOFT&TEXT的联合分析中，还发现OFS+AI比OFS+TAM获益更显著。因此，我认为对于年轻的高危患者，内分泌治疗如果用到OFS的话，还是建议联用AI。

 

专家简介

 

倪超博士

 

浙江省人民医院乳腺甲状腺外科主治医师，浙江大学肿瘤学博士，浙江省免疫学会临床免疫分会委员，于英国Royal Free Hospital 进修乳腺整形技术，获浙江省杰出青年基金。主要从事乳腺及甲状腺良恶性疾病诊断及外科手术治疗。研究方向主要为乳腺癌内分泌耐药机制，肿瘤免疫微环境调控及乳腺癌干细胞生物学特性。主持/主参国家自然科学基金，浙江省自然科学基金等6项，累计发表SCI论文20余篇，获浙江省自然科学奖一等奖，浙江省医药卫生科技进步一等奖等。