孙蔚莉教授，江苏省肿瘤医院主任医师，从事肿瘤内科工作30余年，在治疗乳腺癌方面有丰富的临床经验，作为乳腺癌相关临床研究的负责或重要参与者，主持并参加多项国际、国内多中心临床研究，负责并参与江苏省自然科学基金项目的研究多项；目前负责在研中华国际医学交流基金会项目、吴阶平基金会项目等课题多项。现任江苏省肿瘤化疗与生物治疗委员会乳腺癌学组副组长，江苏省医学会老年医学分会委员，ASCO会员，CSCO会员；中华医学会会员；江苏省、南京市医学会医疗事故鉴定专家库成员等。

　　《肿瘤瞭望》： 骨转移是恶性肿瘤最常见的并发症之一，乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、多发性骨髓等瘤引起的骨转移最为多见，对于骨转移患者，您的治疗目标是什么？您会采取哪些治疗措施？您认为双膦酸盐对于这些患者治疗是否重要，原因是什么？

　　孙教授：乳腺癌、肺癌、前列腺癌等肿瘤患者经常出现骨转移，因此该类患者骨相关事件也经常发生，比如疼痛、功能障碍，肿瘤压迫所致的症状，对于这类患者总的治疗目标首先是改善生活质量，减少骨相关事件(SREs)的发生，控制肿瘤的生长，延长生存期。可从以下几方面着手：应用双膦酸盐类药物控制骨相关事件(SREs)的发生，用镇痛药物改善疼痛；减少活动，恢复功能，提高患者的生活质量；及早对症治疗，控制肿瘤的生长。在治疗过程中所采取的措施应根据患者的客观情况来决定，广泛骨转移原则上全身用药采用双膦酸盐或唑来膦酸，其次是镇痛及其他对症处理，必要时采取化疗，除此之外，还可以行局部治疗包括放疗或介入治疗、手术治疗等，根据病灶部位不同而决定治疗措施。多年临床观察发现，双膦酸盐和唑来膦酸具有较好的疗效，在骨转移的患者中是不可替代的药物，是目前骨转移全身治疗的首选。在ASCO、ESMO和中国的指南中双膦酸盐都是乳腺癌骨转移作为I级证据A类级别推荐的药物，患者可以通过双膦酸盐治疗患者可以从中获益。

　　《肿瘤瞭望》：2014年中国恶性肿瘤骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识中有哪些更新？对于这些更新，您有何看法？如何评价双膦酸盐和唑来膦酸在恶性骨转移中的地位？

　　孙教授：中国（《恶性肿瘤骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》）2014年的更新主要有3方面。第一方面是在治疗时间和治疗规律上，提倡早期、规律、长期的治疗，这可以为患者提供治疗规范，每28天一个疗程。这为临床医生的治疗实践提供了依据。第二方面是在雌激素水平低的患者中（主要是乳腺癌），研究发现应用唑来膦酸治疗可以提高无病生存期，这是我们过去较少关注的，过去应用双膦酸盐和唑来膦酸仅仅是治疗骨转移，并未涉及激素水平，而从更新的情况来看，雌激素水平低的患者应用唑来膦酸有较好的获益，在以后的临床工作当中，乳腺癌患者应当测定雌激素水平，并关注其变化来决定药物的选择。第三方面是骨丢失、骨密度下降以及应用芳香化酶抑制剂导致的骨丢失患者可以选择双膦酸盐治疗，指南更新为患者提供可治疗机会，为医生提供治疗的方法，特别是对于应用芳香化酶抑制剂后出现的骨丢失导致骨关节疼痛等相应症状，从而影响了患者依从性，导致患者疗效受到影响，而应用双膦酸盐后可以缓解症状、增加内分泌治疗的依从性，从而延长患者生命，为患者带来更好的结果。

　　《肿瘤瞭望》：骨靶向药物的选择仍然是开放的，从ASCO最近发布的指南来看，对于乳腺癌骨转移患者而言，没有明确的对某种骨靶向药物做出推荐，只有通过分析发现与帕米膦酸相比，唑来膦酸效果更佳，您如何看待这一点。

　　孙教授：目前来讲骨靶向治疗尚无特别明确的定位，ASCO也无明确的定论。我们在临床工作中发现唑来膦酸较帕米膦酸具有明显的优势：首先帕米膦酸应用需4小时以上，治疗时间较长，而唑来膦酸仅需15分钟的输液时间，给患者带来方便；其次，如指南中分析的，当出现雌激素水平下降时，唑来膦酸具有明显的优势；第三点是唑来膦酸的活性明显高于帕米膦酸二钠。虽然尚无循证医学的证据，但唑来膦酸表现出明显的优势。因此在用药选择上多数选择唑来膦酸，除非在出现不良反应的情况下，会考虑应用帕米膦酸二钠，但我们还需要更多的临床证据。虽然之前的一些研究试验提示在乳腺癌骨转移亚组中唑来膦酸体现出了优势，但目前尚无单独的临床研究。

　　《肿瘤瞭望》：EMN指南建议双膦酸盐应持续治疗2年，仅在出现股动脉骨髓瘤证据的前提下才可以继续治疗，ASCO推荐对于治疗2年后出现缓解或疾病稳定的患者治疗推荐双膦酸盐持续治疗，在出现或复发、新发SRES后应恢复双膦酸盐类的治疗，在2014年ESMO临床实践指南中建议骨靶向治疗应在诊断骨转移疾病时开始，并在疾病过程中持续使用，您对于这些建议有何看法？您对于这些患者又是如何治疗的？

　　孙教授：这是一个非常好的问题，也是临床很纠结的问题。ASCO指南中的停药指征为应用双磷酸盐或唑来膦酸治疗2年，病情稳定或出现进展或是出现不可耐受的不良反应时，需要停止用药。在实际工作中，医生会考虑这个问题，应用多久较为合适。目前常规来讲还是应用2年，若病情稳定，建议患者继续使用，但会减少用药的频率，如3-6个月应用一次来维持疾病的稳定性。若出现严重的不良反应或新的病灶，还是要更换其他的骨靶向药物。根据我们的临床经验，有相当一部分患者长期用药，并未产生严重的毒性，病情稳定，特别是对于有乳腺癌骨转移的患者，骨治疗联合内分泌治疗，这类患者无需化疗，生活质量明显提高，若出现内脏转移和骨转移，还是要选择双膦酸盐治疗或唑来膦酸，或是联合其他的治疗。在骨转移的治疗当中，长时间的治疗尤其是后期的维持治疗是否有确切的依据，还需要更多的研究。