此次讨论会由复旦大学附属中山医院胃肠间质瘤（GIST）MDT团队牵头人、病理科的侯英勇教授和普外科沈坤堂教授主持，另外包括华中科技大学同济医学院附属协和医院、昆明医科大学第一附属医院在内总共3个MDT团队共同参与，汇集了来自普外科、胃肠外科、肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、放射科、内镜中心、肝外科等20余位专家。本次讨论会首先结合病例展示各医院GIST诊疗范式，然后针对GIST腹腔镜手术的选择、靶向药物治疗规范、病理诊断的重要性等问题进行了深入的意见交流。

 

 

首先，侯英勇教授发表开场辞，她介绍了本院的MDT团队建设情况：中山医院是全国首家以病理科牵头组建GIST MDT团队的医院。早在2013年，病理科首先尝试设置“病理科问诊室”，促进与患者或其家属的双向互动，即病理医生向患者深入挖掘病史以做出准确诊断；另一方面，患者向病理医生咨询诊疗意见和建议，这使得病理医生能够全程参与患者的诊治决策，并收获了超过预期的效果。经过3年的经验沉淀，病理科于2016年组建了GIST MDT团队。随着知识和技术的成熟以及靶向药物的应用，目前GIST已经全程可治，但诊治中仍有部分遗憾和不充分，今天我们将借助远程会诊模式进行深入探讨。

 

复旦大学附属中山医院MDT团队介绍了一则胃野生型GIST肝脏转移伴Carney综合征的病例。病人女性，初诊时14岁，2004年当地医院行全胃切除，全胃可见弥漫息肉。术后原单位病理提示为“黏膜相关淋巴瘤”。病人未做进一步检查及治疗。术后定期复查胃镜2次/年，未见复发。2013年因发热入当地医院，超声示肝内多发占位，最大11cm。穿刺后病理示转移性胃肠道间质瘤。遂口服格列卫400mg/d至今，定期复查，肿瘤稳定。2018年至复旦大学附属中山医院就诊，病理科侯英勇教授会诊初次胃部手术后病理，示为恶性胃肠道间质瘤，免疫组化SDHA阳性、SDHB阴性，并加做C-kit基因及PDGFRA基因检测，结果示为野生型，结合病人胸部CT的肺部错构瘤性结节，考虑其为Carney三联征相关性GIST。

 

 

华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科的张鹏教授首先介绍了NF1（1型神经纤维瘤病）相关性GIST的诊治与体会。NF1相关性GIST较为罕见，约占野生型GIST的8.3%。该患者因腹部肿块伴疼痛和排便困难就诊，有典型的NF1阳性体征，影像学检查显示十二指肠粘膜下肿块5.4×5.5×6.7 cm。

 

第一次MDT讨论：十二指肠粘膜下GIST可能性大，下一步建议进行体表和腹部肿物活检。病理结果显示，体表肿物为神经纤维瘤病，腹部肿物两次活检均为阴性。同时发现，腹部肿物增大至6.2×5.9×7.3 cm。

 

第二次MDT讨论：诊断考虑NF1相关性GIST，肿物囊性病变可能是活检失败的原因，肿瘤增大应优选腹腔镜尽早进行手术。手术完整切除肿瘤，并将空肠处探查到的新生物一并切除。术后病理及二代测序诊断为NF1相关性GIST。患者出院后未进行伊马替尼（IM）辅助治疗，建议随访。

 

讨论总结：NF1相关性GIST常表现为多发，采用腹腔镜探查具有优势；NF1基因突变需要采用二代测序检测筛选；该疾病往往本身恶性程度低，肿瘤进展缓慢，不适于应用改良NIH标准进行危险度分级，但因为该患者出现了少见的大肿块核分裂像较高的情况，因此建议密切随访；后续靶向治疗方面，绝大多数观点认为，NF1相关性GIST缺乏KIT和PDGFRA基因突变，因此对IM治疗不敏感，但也有报道认为，此类患者若发现伴有KIT和PDGFRA突变，靶向治疗可获得临床疗效。

 

 

昆明医科大学第一附属医院胃肠外科孙亮教授团队的谢富佳医生作为代表分享了GIST术后复发转移患者的治疗方案选择。他选取了8年前首诊的一例行手术切除的结肠脾曲区GIST病例，术后病理显示核分裂像28/50HPF，肿瘤直径＞10 cm，术后危险评估为高危进展。术后给予IM 400 mg qd并定期随访。

 

3年后患者肿瘤复发，IM增量至600 mg qd，治疗2个月后复查发现局限性进展。MDT讨论建议手术，术后病理为CD117（+）DOG1（＋），CD34（-），核分裂像42/50HPF，基因检测为c-Kit外显子9突变。

 

1年后再次多灶性复发。MDT讨论建议手术，术后病理为CD117（+）DOG1（＋），CD34（-），核分裂像38/50HPF。术后给予舒尼替尼37.5 mg qd治疗，并定期复查。期间该患者出现两次肝转移，后行射频消融，随访3年后去世。

 

最后，讲者抛出该患者诊疗过程中的思考，讨论如下：（1）该患者复发后选择术前药物治疗还是直接手术？首先需明确，术前治疗是为了肿瘤降期以顺利实施手术，并且缩小切除范围；同时提供明确的病理诊断和基因检测信息，以供临床选择合适的靶向药物。对于容易手术切除，但术后评估高危的患者，建议进行辅助靶向治疗。（2）如何解决结肠GIST术后容易局部复发的问题？谨慎移除肿瘤，防止肿瘤包膜泄露种植；观察肿瘤组织形态学，即是否与周围组织浸润。（3）GIST肝转移患者选择射频消融还是手术切除？选择射频消融有其适用指征，肿瘤最大不超过5cm；选择手术切除有两个好处，一是提高根治率，二是GIST肝转移的瘤体具有异质性，对靶向药物治疗是否敏感无法判断，术后的病理分析可以提供基因突变等信息，有利于下一步选择敏感性药物治疗。

 

本次MDT讨论会通过远程交流，进一步推动了各家医院MDT团队的各学科成员对医疗角色定位的认识，拓展了不同医院MDT团队的协作经验。参会医生纷纷表示，希望通过该平台，不断提高各医院对肿瘤等疑难复杂疾病的整体诊疗水平。

 

复旦大学附属中山医院病理科

 

中山医院病理科成立于1992年，在前任科主任陈长春教授、潘文生教授、谭云山教授的带领下，经过20余年的发展，成为拥有15名医生、16名技术人员，布局合理、流程规范，共计约1500平方米的科室。病理科分为组织病理、免疫病理、分子病理、细胞病理四大部分。病理科现任科主任侯英勇主任医师、副主任纪元主任医师和陈岗教授。

 

病理科共获得11项国家自然科学基金、以及多项上海市科委、上海市卫生局课题；在Nat Med、Am J Respir Crit Care Med、Modern Pathology、Histopatholgy等著名刊物上发表文章。创建多种技术和方法，申请专利十余项。参与多种疾病指南的制定；主编《胃肠道间质瘤》等多本专著。鉴定多项科技成果，获得包括上海市科技进步奖三等奖在内的多项奖励。