在我国多发和常见的结直肠癌，提到其临床诊疗，基因检测已经是结直肠癌全程管理上必不可少的重要环节。但因其迅猛发展，也使得很多临床医生尚未对其进行更为全面的认识和了解。在精准治疗、检测先行的当下，如何帮助更好认识、应用结直肠癌的基因检测成为关键。为此，由中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专委会组织专家撰写并发布了《结直肠癌分子标志物临床检测专家共识》。
张苏展教授：“知己知彼”方能在“乱花”中不“迷眼”
张苏展 教授
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任
CSCO全国结直肠癌专委会主任委员
国际大学结直肠外科协会(IUSCR)区域主席
中国抗癌协会常务理事
全国大肠癌专业委员会前任主任委员
中华医学会肿瘤分会常委
卫生部结直肠癌早诊早治专家组组长
基因检测在结直肠癌中的重要作用不言而喻。而近年来，随着科学的不断发展，二代测序技术（NGS）进入临床。国内外相关指南也均提出，NGS检测结果可以作为重要参考，指导临床实践。
但实际上，NGS属于基因测定。若从分子角度来讲，除DNA之外，还包括蛋白、RNA等其他分子。因此，基于NGS的检测结果与临床已有常规分子检测结果如何结合，就成为一个新的问题。很多临床医生认为越新就一定越好，认为NGS可以完全替代既往常用的分子检测。其实，这是存在一定误区的。
张苏展教授指出，进行分子检测时，临床医生首先需明确进行分子检测的目的为何。基于当前认知，检测分子标志物的目的其一是诊断疾病，其二是寻找针对性药物进行治疗，其三可明确是否存在家族遗传因素。而三个全然不同的目标指导下，应用的分子检测方法是不一致的。
如以确定治疗方案为目的时，可以选择通过NGS进行基因检测，而若要区别例如肝脏上的病灶究竟是原发于胆管细胞还是结肠癌肝转移，此时则建议选择依靠既往已成熟的免疫组化来检测相关蛋白以明确诊断。而在明确患者的遗传背景时，则需了解胚系突变和体细胞突变的概念，胚系突变往往存在于全身所有细胞，若选择不适合的标本，比如只送了肿瘤标本或只送了血液标本，就无法从检测报告中获得准确的结果，错失判断疾病遗传性质的机会。
另外，我们还需面对的问题是，当前已有的检测方式不统一。不同检测公司的不同panel涵盖的基因有较大差别。比如NGS可较好检测点突变，但当临床需要了解基因是否存在扩增、融合等情况时，NGS的优势又无法完全显现。此时，检测报告并非涵盖基因种类越多越好、越全面越好，以HER2突变为例，检测其扩增比突变更具有临床意义、可更好指导临床治疗。但有些报告虽检测了HER2突变，却并未明确其扩增情况，类似情况还有很多。这也要求临床医生在看检测结果的时候，需充分了解选用的检测方法涵盖了哪些检测。
当前，基因检测行业可谓多点“开花”，繁多的选择也带来了临床经济效价比问题。NGS虽好，但并非合适每一位患者。2020年8月发表的欧洲ESMO指南就指出，在不增加患者费用基础上，可以选择NGS代替其他基因检测。而实际上，当前各大权威结直肠癌指南当中，要求的结直肠癌检测基因主要就是KRAS、NRAS、BRAF跟错配修复基因，此时，选择单基因检测或加上PCR方法即可覆盖。当然，需进行三、四线治疗的患者，若未从一、二线治疗中明显获益，也可以扩大基因检测的范畴。
总之，分子标志物指导下的肿瘤精准治疗是趋势，却也存在着我们不得忽视的问题。为了避免种种可能给临床医生带来混淆的问题，非常有必要专门制订为临床医生提供的分子检测临床共识，最大化患者获益。
首部从临床出发的基因检测共识
既往，病理科专家们从获取标本、标本保存、检测方法等角度制定过相关共识。而从临床角度出发的结直肠癌基因检测共识，本部专家共识可以说是首部。我们希望比较明确的是：第一，共识的受众主要是临床医生，致力于为临床医生在临床实践中可能遇到的问题提供解决方案和依据。实际上，根据当前CSCO结直肠癌专业委员会的初步数据统计，我国临床基因检测覆盖率较低，且正确的解读率更加不令人乐观。因而结合目前国家已有的有效抗肿瘤靶向药物的应用，准确检测的意义就变得越来越重要。
希望通过该部共识的发布，临床医生能够将既往常用蛋白分子标志物检测与现有基因分子检测结合起来，选择合适的检测方法、检测标本及检测产品，正确合理解读检测报告，从而为患者提供最合适的检测方案和治疗方案。
一步一个脚印，更好服务于临床
张苏展教授表示，其实共识的发布也希望起到“抛砖引玉”的作用，希望与病理科医生、相关公司以及医保相关人士都能够有更加广泛、深入的沟通，推动基因检测的更好发展。更重要的是，希望通过共识的推广，能够让更多患者享受到科技的发展以及更好的治疗。
而为更好推广共识，在一些宣教活动上，我们也呼吁临床专家进行积极的解读和学习。希望通过不断的宣传，让更多临床医生认识并掌握基因检测的临床实践，并充分了解临床实践与临床研究的不同之处，更好服务于广大患者。
袁瑛教授：结直肠癌精准治疗，分子标志物检测“先行”
袁 瑛 教授
浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任
教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事
CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书
中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员、遗传学组组长
浙江省癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员
当前，结直肠癌的治疗已经进入到个体化的精准治疗时代。而精准治疗的前提就是精准检测，在已有的国内外权威结直肠癌指南中，推荐了如RAS基因、BRAF基因、MSI状态等各种检测。
2020年发布的一项中晚期结直肠癌患者诊疗现状调查中期结果显示，中国结直肠癌患者的分子标志物检测率较低，且更多基层医院甚至还达不到20%。基于该现状，我们认识到，在结直肠癌领域，需要一部可被临床医生更好理解的共识，帮助临床医生来强化基因检测的概念、增强临床医生基因检测意识，为患者带来最佳的个体化治疗方式，制定精准的用药方案。另外，此次发布的分子检测共识，也主要想让更多临床医生了解结直肠癌领域当中，在制定治疗方案时，哪些基因检测是必须的。
不同于既往发布的主要由病理科医生主导、撰写的分子检测共识，该共识主要供临床医生使用，会为临床医生在结直肠癌的不同治疗阶段、进行哪些分子标志物的检测提供指导和参考，并非在具体标本准备和保存等方面给病理科医生提供指导。
共识的撰写和发布迈出了坚实的第一步，后续更重要的是如何将共识理念渗透到临床实践当中去。CSCO结直肠癌专家委员会也将制定相应推广计划，如与CSCO结直肠癌诊疗指南（2021版）的巡讲进行结合，达到推广、继续教育的目的；还可以是通过制作标准的讲课视频或者线上线下结合的会议，甚至于通过实际病例分享来引出共识内容。总而言之，要尽可能提高我国结直肠癌患者的分子检测的比例和水平，提高临床医生的解读水平，真正迈入到精准化诊疗时代中，缩小与国外的差距。
陈功教授：大势所趋，分子标志物检测对于指导临床决策具有重要作用
陈 功 教授
中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事
亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长
美国临床肿瘤学会（ASCO ）会员
欧洲肿瘤学会（ESMO）会员
广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员
2019年第三届“国之名医.优秀风范”获得者
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
CSCO结直肠癌专委会常委
CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人
中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员
中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员
国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员
当前，肿瘤治疗已经迈入了精准医学时代。尽管分子标志物指导下的精准诊疗，结直肠癌领域尚不如肺癌、黑色素瘤、乳腺癌发展的全面，但不可否认，分子标志物指导下的结直肠癌诊疗已经是临床非常重要的内容，因而此次发布的《结直肠癌分子标志物临床检测中国共识》（以下简称“共识”）具有非常重要的临床意义。
陈功教授表示，最为理想的精准医学是找到精准靶点，临床仅针对这一靶点进行治疗，就可以实现肿瘤的治疗。遗憾的是，目前在结直肠癌领域，这类靶点相当少。另外一种较理想的精准医学，则是通过分子标志物将患者进行精准分层，其中一组人群可以完全从相关药物中获益，这同样是临床求之不得的靶点。可见，精准医学最大的价值就在于一改既往“one for all（一种治疗方式用于所有患者）”的情况，而是将患者进行精准分层，根据不同治疗需求进行治疗，这也正展现了“在正确时间，给予正确的患者正确治疗”的治疗理念。
基于上述情况，肿瘤精准医学可以说是“剑在弦上”，是大势所趋。而为了践行精准诊疗，分子标志物检测则是非常重要的前提。在CSCO结直肠癌专委会主任委员张苏展院长和秘书长袁瑛教授的带领下，CSCO结直肠癌专委会组织发布了这版具有临床实践价值的“共识”。
细数分子标志物检测的临床价值
随后，陈功教授详细介绍了分子标志物检测所具有的临床价值。当前，在肿瘤治疗中，分子标志物检测可进行预后评估和疗效预测。预后评估即为判断患者复发风险程度；而疗效预测则能够告诉我们，患者是否能够从计划的治疗方案中有所获益。
随着技术壁垒逐渐被打破，分子检测已经有了更多临床的需求，这无疑更进一步促进了分子检测产业的兴旺发展。但随之而来的问题也需正视，如在分子检测市场上，不同公司可检测的基因组合各种各样，涵盖基因种类、数量均不相同，价格同样浮动较大。这就导致不单患者无从选择，临床医生同样觉得无所适从。此次发布的共识首次从临床医生角度，重点阐述了应该在什么时机、检测何种类型的分子标志物。
通过这版共识的学习，我们也希望临床医生或者患者能够明确是否需要进行分子标志物的检测，应该检测哪些基因组以及何时进行检测。从上述几个角度来讲，此版共识完全是从临床需求、从疾病发展出发进行编写，更好指导临床实践。
那么，在进行分子检测后，如何应用相应结果指导临床决策？陈功教授指出，如对于分期为Ⅱ期的肠癌患者术后，推荐检测微卫星不稳定、MMR相关蛋白，一方面筛查患者疾病是否具有遗传性；另一方面根据该相应检测结果可指导辅助化疗的进行。而对于Ⅳ期肠癌患者，往往会建议进行KRAS、NRAS、微卫星不稳定、HER2扩增等检测，以更好指导用药。
关于检测方式的选择，以MMR的检测为例，共识会指导临床进行检测方法的选择。免疫组化是相对较容易的检测方法，价格较低，但该方法无法提供遗传信息。NGS更加精准，但费用较高、耗费时间较长，且对检测标本要求更高。不同的检测方法各有利弊，共识会从详细阐述、分析如何进行选择。总体来讲，制定共识的目的就是简单、明确地让临床医生了解分子检测的方方面面，何时做、如何做，我们也相信这部共识的发表能够起到相应作用。
薛卫成教授：规范化分子标志物检测，是结直肠癌规范诊疗的重要前提
薛卫成 教授
北京大学临床肿瘤学院/北京肿瘤医院病理科主任医师
硕士研究生导师
卫生部结直肠癌诊疗规范病理专家
中华医学会妇科肿瘤分会病理学组委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员
《中华病理学杂志》编委;《诊断病理学杂志》编委;《Chinese Journal of Cancer Research》编委;《临床与实验病理学》编委;《中华医学杂志》、《癌症》、《中国肿瘤临床》审稿专家
随着精准医学的发展，分子检测已经可以直接影响中晚期结直肠癌的规范治疗。因此，国内外相关指南对此都会进行相应说明和更新，而为推进肿瘤规范化诊疗，在分子检测方面我国也需逐步推进规范化进程。
其实，分子标志物的检测在临床应用已有十余年。基于我国实际情况，资源丰富的大城市分子检测的规范化情况相对较好，但很多地区仍在进行不规范的分子检测。因此，临床需要共识或指南的形式再次强调，助力规范的贯彻、执行，这也是发布此次共识的最重要初衷。
薛教授表示，分子检测技术在刚刚出现时，技术稳定性、检测手段可靠性等问题局限了技术的发展。而随着近年来技术的不断进步，明确在何种临床情况下该进行检测、检测对于临床的意义变得更加重要和关键。因此，本次发布的共识不仅是在阐述分子检测质控的问题，还针对分子检测具体选择进行了详细阐述，患者也可以了解在何种情况下应该选择何种方法进行分子检测。此外，肿瘤内科、结直肠癌相关外科等临床专家共同参与制定，多学科也是此版共识的特色之一。总体来讲，在分子检测相关技术更加成熟的情况下，此次发布的共识更加关注对于分子检测的临床指导。
值得一提的是，新冠肺炎疫情的发生极大促进了相应检验实验室的建设，很多地区的PCR实验室都已经规范建立起来，这无疑能够更好满足肿瘤分子检测的需求，进一步完善了肿瘤多学科诊疗模式的步骤。基于上述背景，通过发布相关共识的发布指导更加规范的分子检测，也显得愈发重要。
而关于分子检测报告的临床解读，共识则明确了相应证据级别，从而便于临床医生进行清楚地解读。这样也更便于为患者进行清晰讲解，如分子标志物的检测有何作用或其对于临床治疗具有何种指导价值。此外，通过大量的检测数据的积累，当发现新的分子变化，且当变化积累足够多的时候，也更有助于临床全面、深入地理解肿瘤生物学特征。
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