病例作者简介

 

 

袁渊 教授

 

副主任医师，医学博士，硕士生导师

 

江苏省肿瘤医院住院医师规范化培训责任制导师；

 

江苏省肿瘤化疗与生物治疗委员会青年委员；

 

江苏省区域与移植免疫专业委员会肿瘤诊疗多学科协作学组委员；

 

江苏省抗癌协会肿瘤病因学及流行病学专业委员会委员；

 

江苏省转化医学研究院/南京医科大学转化医学研究院第一届江苏省癌症医学联盟委员。

 

江苏省肿瘤防治联盟第一届食管癌专家委员会委员

 

获得江苏省青年医学人才

 

江苏省肿瘤医院优才

 

2018-2019年在美国梅奥诊所研修一年

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

点评专家简介

 

 

张莉莉 教授

 

江苏省肿瘤医院内科 主任医师，硕士生导师，病区主任

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

 

江苏省肿瘤专业质控中心乳腺癌质控专家委员会主任委员

 

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺癌学组副组长

 

中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员

 

中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常委

 

江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会委员

 

CSCO乳腺癌巡讲特聘讲师

 

江苏省肿瘤科质量控制中心规范化诊疗培训师

 

主要从事乳腺癌的临床、科研及教学工作，擅长乳腺癌的内科诊治，主持及参与多项乳腺癌相关的科研课题 

 

承担多项乳腺癌相关新药、新方案的国际及国内多中心临床研究 

 

 

该患者女性，55岁，发现右乳肿块16月，左乳皮肤破溃8月才至医院就诊，检查发现双侧乳腺均有病灶，双侧乳腺皮肤均已受累，CT检查提示除双侧腋下外、左颈、双锁骨上、纵膈、后腹膜淋巴结均有肿大，合并双侧胸腔积液（无症状），诊断为初诊IV期乳腺癌，成为很难治愈的晚期乳腺癌，提示应加强乳腺癌科普知识教育，以便早期发现、早期诊断、早期治疗，提高治愈率。

 

患者就诊时发现双侧乳腺癌，需要鉴别是双侧原发乳腺癌，或是一侧为原发而另一侧为转移癌，可以通过是否有原位癌成分、病理类型、分子分型、有无远处转移等加以鉴别，尤其对于无远处转移的患者明确双侧原发乳腺癌对局部治疗策略的考虑至关重要。该患者当时的病理未提及原位癌信息，术后病理显示相同的病理类型及分子分型，尤其在就诊时已为晚期乳腺癌，因此考虑一侧为原发乳癌，另一侧转移癌可能性更大。患者已出现双侧乳房皮肤病变、远处多发淋巴结肿大、双侧胸腔积液，手术等局部治疗无法改善患者生存，不作为常规治疗方法。但对于乳房局部有破溃的患者，姑息性的乳腺局部切除或可在一定程度上改善患者的生活质量，加之患者强烈要求，手术治疗也不失为一种可以考虑的治疗。

 

该患者为HER2阳性HR阴性晚期乳腺癌，目前对于这类患者，一线标准治疗为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合紫杉类，而确定该方案为一线标准治疗地位的是CLEOPATRA研究，该研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，结果显示：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗组的中位PFS为18.7个月，对照组12.4个月（R 0.69；95%CI：0.59~0.81)， 双靶组中位OS为57.1个月，对照组为40.8个月，延长了16.3个月（HR 0.69; 95%CI：0.58~0.82）。由于当时帕妥珠单抗尚未在中国上市，该患者采用曲妥珠单抗+紫杉醇+卡铂的治疗，疗效为PR，PFS为26个月，取得了较好的疗效，如果加用帕妥珠单抗或疗效能够进一步提高。

 

HER2阳性晚期乳腺癌二线标准治疗为T-DM1，奠定T-DM1二线标准治疗地位的是EMILIA研究。该研究是一项在既往接受紫杉烷和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期乳腺癌或转移性乳腺癌患者中开展的III期、随机、多中心、国际性、开放性临床试验，该研究主要临床终点显示：T-DM1治疗组的患者中位PFS达9.6个月（HR 0.66；95%CI：0.56~0.77），mOS延长达30.9个月（HR 0.68；95%CI：0.55~0.85）。KAMILLA研究是一项国际、多中心、双队列、单臂ⅢB期研究，评估既往接受过治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者中TDM1的安全性。研究分为队列1和队列2，队列1是全球患者，队列2为亚洲患者，患者在我院入组KAMILLA研究的队列2，疗效评估为PR，PFS为17个月。治疗过程中，出现I度ALT、AST升高，II度血小板下降，予对症治疗后恢复；II级鼻衄，对症治疗后好转，患者于2017年8月因鼻衄要求退出临床研究。当时，T-DM1尚未在国内上市，在药物不可及的情况下加入临床研究对于该患者来说也带来了显著的获益。

 

患者二线T-DM1治疗后，病情再次进展，研究显示，对于三线及以上治疗的HER2阳性晚期乳腺癌，持续的抗HER2为主的治疗仍然是重要的治疗策略，目前国内可以选择的药物有TKI类药物、继续曲妥珠单抗联合化疗等，新型ADC药物T-DXd显示了优异的疗效，值得期待。