兰凤鸣  夏廷毅  空军总医院放疗科
　　脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤之一，20%~40%的肿瘤患者随着疾病的进展会发生颅内转移，这部分患者病情进展快速、治疗困难，是晚期肿瘤治疗失败的常见原因。脑转移瘤最常见于肺癌，其次为乳腺癌和黑色素瘤等，可为单发或多发，其中70%的脑转移瘤为多发，临床症状主要表现为头痛、乏力、共济失调、精神错乱、一侧肢体偏瘫等，严重影响了患者的生活质量及生存期。据文献报道，未经任何治疗的脑转移瘤患者，中位生存期约为1~2个月。因此，临床中针对脑转移瘤的治疗就显得尤为重要。目前国内外对脑转移瘤的治疗手段主要有手术、放疗、化疗、激素治疗等，放疗是众多方法中最为有效和安全的方法，其独特的优势表现在：患者的耐受性良好、治疗风险低、生存获益及症状缓解明显等几个方面。现就脑转移瘤放疗方式的选择与优化作一综述。
全脑放疗
　　全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）一直是脑转移瘤的主要治疗方式，目前仍是多发脑转移瘤（>10个）的标准治疗手段，这一方法不仅能够改善患者的神经功能、缓解临床症状，而且能够提高生存质量，延长中位生存期。目前WBRT剂量分割方式以30Gy/10f 及40Gy/20f的方案较为常用。RTOG临床实验报道：全脑放疗采用不同的剂量及分割模式：20~50Gy/5~20f，患者的中位生存时间波动在15~21周之间，其中采用30Gy/10f的患者，生存获益最大。循证医学Ⅰ类证据表明：对于预后较好，有可能长期生存的患者，不同的剂量分割方式在中位生存时间、局部控制率和认知功能改变等方面均无明显差异。但应当注意的是：全脑放疗单次剂量一般不应大于3Gy，大分割剂量虽然对杀灭肿瘤细胞有利，但对正常脑组织细胞不利，单次分割剂量越大，所伴随的晚期神经功能毒性越严重。
行全脑放疗的脑转移瘤缓解率与原发肿瘤的器官及病理类型密切相关，例如，恶性程度高、生长迅速、较易发生远处转移的肺小细胞肺癌对放化疗均较敏感，故发生脑转移后行全脑放疗的缓解率可达到80%以上。然而，对于其他放疗不敏感的肿瘤，比如乳腺癌、肺非小细胞肺癌、肾癌等，全脑放疗的缓解率接近50%，而恶性黑色素瘤发生脑转移后，行全脑放疗的患者几乎无缓解。
研究表明，虽然不同肿瘤类型的全脑放疗有效率不同，但患者的总生存时间无显著差异。脑转移全脑放疗可快速减轻或暂时缓解症状，但对病灶的局控效果有限，中位生存时间6个月，且对正常脑组织具有一定的毒性。因此，全脑放疗是技术落后时代的产物，是脑转移灶数目多的无奈之举，在临床中要权衡利弊合理选用。
立体定向放疗
　　立体定向放疗（stereotactic radiotherapy SRT）包括立体定向放射外科（stereotactic radio surgery SRS）和分次立体定向放疗（fraction stereotactic radiotherapy FSRT)。目前，SRT在临床上逐步得到广泛应用，为数目较少、位置局限、颅外转移已控制的脑转移患者的首选治疗手段，其临床技术特征主要表现为：靶区的放射消融效果、迅速递减的剂量梯度、小转移灶的单次大剂量照射以及大转移灶的高剂量少分次治疗等。基于以上几个方面的技术优势，SRT具有治疗精度高、见效快、副作用小的特点，能够达到良好的肿瘤控制率，同时具有非侵袭性、损伤相对较小、门诊治疗或住院时间短等优点。
SRS治疗一般适用于WBRT治疗后复发、肿瘤位置较深不适合手术治疗、数目<10个且最大直径<3.0 cm、肿瘤与周围组织界限清楚、对放疗不敏感的肿瘤。对于一般情况较好、<10个的多发脑转移瘤患者，采用SRS治疗可获得较好的局控率及生存时间，中位生存期为7~10个月。国外临床实验表明，10个以上转移病灶行SRS治疗，中位全脑剂量为4.71 Gy，未发现严重的急、慢性放疗副反应。25个微小病灶（8 mm）、10个小病灶（14 mm）或4个中等体积病灶（25 mm）的单次伽马刀治疗是安全有效的。颅内肿瘤直径>3.5 cm的患者在治疗后易出现脑水肿及颅内高压，因此脑水肿及颅高压严重的患者不适合SRS治疗。对于一般情况较差，脑转移灶体积较大、脑水肿明显和颅内高压、颅外肿瘤控制好、可手术切除者，也可选择手术治疗。
既往研究表明SRT的剂量与转移瘤的局控率密切相关，单次剂量≥21 Gy患者的１年局控率达80%以上，而≤15 Gy的局部控制率却低于50%。脑转移瘤行SRT的总剂量遵循40 Gy的等效生物剂量，转化为相应的分割方式分别为20 Gy/1 f、11.6 Gy/2 f或8.5 Gy/3 f。关于肿瘤直径与放疗剂量的研究，RTOG90-05报道指出：肿瘤最大直径为31~40 mm、21~30 mm和≤20 mm的单次最大耐受剂量分别为15、18和24 Gy；直径50~60 mm或脑干转移直径超过40 mm的病灶应用分次立体定向放疗FSRT。目前有学者认为少分次SRT较单次SRS有更高水平的肿瘤控制率，并可使不良反应达到最小。
放疗模式的优化
　　SRS可快速控制颅内转移灶，改善大部分患者的神经功能障碍，缓解肿瘤占位效应，但SRS只是局部治疗，如单独应用也可出现颅内非照射部位的新发转移灶，文献报道SRS后靶区外脑转移瘤复发率达26%~39%，因此单独应用SRS治疗脑转移瘤的患者生存率并无显著提高。临床上采用SRS联合WBRT的方法治疗脑转移瘤，能够有效提高肿瘤局部控制率，明显降低转移瘤颅内远处失败（distant brain failure，DBF）的风险，改善单发脑转移瘤患者的1年生存率，但是对于颅内多发转移瘤患者的生存率没有明显提升。
近年来，随着放疗技术的进步，对多发转移或多发转移概率高者行WBRT联合全程同步病灶推量放疗（SIB）。在全脑预防性放疗不增加治疗天数情况下，这一技术的应用同时对转移病灶加量，有利于提高肿瘤局控及预防转移瘤颅内远处失败的发生。SIB放疗技术是一种最新的加速放疗方式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，同一计划内同时实现肿瘤追加剂量照射，缩短全程放疗时间。螺旋断层调强放疗是能够完美实现这一计划的典型代表，国内外临床专家在给予全脑靶区剂量30 Gy的同时，对脑转移灶局部同期加量至60 Gy，不增加任何治疗相关毒副反应，提高转移瘤局控率，有效延长患者中位生存期。WBRT联合同期加量是一种快速且精确的技术，较传统的WBRT联合SRS补量放疗有更高的适形度，值得临床推广和深入研究。
脑转移瘤发病率高而且治疗效果差已成为一个不可回避的棘手问题。随着临床放疗新技术等在多发脑转移瘤治疗中的广泛应用，脑转移瘤患者的生存率得到有效提高，但在选择治疗方案时要重视规范合理的治疗策略，正确掌握各自适应证，根据患者的具体情况，制订个体化的治疗方案。