在国际肺癌研究协会（IASLC）2023年世界肺癌大会（WCLC）上，上海市肺科医院谢惠康教授汇报了一项题为“贴壁和浸润新诊断标准在原位性癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）与浸润性腺癌（IAC）鉴别诊断中的价值”的研究，旨在探索新的IASLC定义和标准对于既往AIS、MIA和IAC的诊断是否存在影响。
编者按：在国际肺癌研究协会（IASLC）2023年世界肺癌大会（WCLC）上，上海市肺科医院谢惠康教授汇报了一项题为“贴壁和浸润新诊断标准在原位性癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）与浸润性腺癌（IAC）鉴别诊断中的价值”的研究，旨在探索新的IASLC定义和标准对于既往AIS、MIA和IAC的诊断是否存在影响。
MA20.03:The Value of Lepidic and Invasion Pattern NEW Diagnostic Criteria for the Differential Diagnosis of in AIS，MIA from Invasive Adenocarcinoma
贴壁型和浸润性腺癌的新诊断标准在AIS、MIA与浸润性腺癌鉴别诊断中的价值
▍背景
贴壁型腺癌及浸润性腺癌诊断在部分病例诊断中存在争议，其中一个比较重要的影响是对于微浸润腺癌前（包括原位腺癌及微浸润腺癌）和浸润性腺癌的鉴别诊断，因为即便少量的贴壁型腺癌和浸润间的诊断差异便可造成最终诊断的巨大差异。由于微浸润前病变具有完全良好的预后，所以精准的诊断对于患者的预后预期具有较大的影响。2022年IASLC浸润工作组对具有争议的贴壁型腺癌和浸润的区分提出了自己新的方案。我们按照该方案标准对本院肺腺癌进行重新诊断，以确定该方案在实际应用中的价值。
▍方法
我们选取了上海市肺科医院病例库中2008年1月至12月肺腺癌患者645例，所有患者具有完整的临床和随访资料，并根据2015版WHO分类进行过诊断分类。其中原诊断为微浸润腺癌前（含微浸润腺癌、原位腺癌）184例，浸润性腺癌461例。我们按照IASLC浸润工作组的建议，主要根据肺泡塌陷和弥漫性上皮增生（Extensive epithelial proliferation，EEP）的定义对贴壁和浸润性区域进行了重新判定。重新诊断主要根据HE切片，对于HE切片难以明确的病理加做CK7和弹力纤维染色辅助诊断。
研究流程示意图
▍结果
在我们的病例中原诊断为微浸润腺癌前病例中有184例中的4例（2.2%）被升级诊断为浸润性腺癌，4例病例均为具有较为明确的贴壁样结构，但肿瘤上皮细胞呈EEP表现。原诊断为浸润性腺癌461例病例中的32例（6.9%）被降级诊断为微浸润腺癌前病变。所有降级病例均未发生淋巴结转移，且10年生存均达到100%。有趣的是被诊断升级的4例病例预后同样良好。
▍结论
对于肺泡塌陷和EEP的认识，有助于优化原位、微浸润腺癌同浸润性腺癌的鉴别，我院原诊断标准趋向更为保守，更多新标准下的微浸润腺癌患者被诊断为了浸润性腺癌，这部分患者根据新标准更正诊断后仍然具有完好的预后。新标准的应用可以使得更多的患者从精准的诊断中获益。
谢惠康教授点评
随着高分辨率螺旋CT的普及，目前肺部小结节的检出率正逐年上升，其中接受手术治疗的患者人数亦不断增加。对于这些小结节的病理诊断将影响患者的治疗及预后预期。目前对于早期肺腺癌贴壁型腺癌和浸润性腺癌的诊断一致性在不同病理医师间和不同医院间尚存较大差异，该问题不仅在国内，在国际上同样是一个极具争议的问题。如何降低这种差异，让患者真正获得精准的诊断和治疗是必须要面对和解决的现实问题。
存在诊断差异的根本原因在于不同医院间对于贴壁和浸润的诊断标准和把握不同。IASLC病理委员会下属的浸润工作组，根据他们多年的研究在去年底推出了相应的研究结果并为贴壁和浸润制定了新的诊断标准。这个标准最主要的强调了一些诊断概念，比如医源性肺泡塌陷，它强调了这个肺泡是由于外力的作用产生了塌陷而不是真正的浸润造成的结构的改变，并且给出了一定的鉴别诊断的特点，另一个是提出了一种叫弥漫性上皮增生的概念，这个概念里部分腺癌可以仍然可以维持贴壁样的形态，但是由于它的上皮细胞增生过于广泛，所以建议把它丢在浸润的诊断范畴里。
本研究正是通过比较新的诊断标准和原有WHO诊断标准间的诊断差异，以及发生诊断变化的这部分患者的随访结果来探讨该新标准对于原位、微浸润腺癌的诊断安全性，以及对弥漫性上皮增生这一全新诊断概念进行初步的探索。根据研究结果，我们可以发现目前的新标准用于诊断原位和微浸润腺癌是具备一定安全性的，根据新的标准更改为原位和微浸润腺癌诊断的患者均未出现不良预后。同时仅有的4例因为存在EEP而诊断升级的患者同样未出现不良预后，这可能提示我们对于EEP这一全新的诊断概念，其标准可能需要更多临床研究的验证。从我们的研究结果来看单纯根据WHO标准做出的诊断可能偏向保守，采用新诊断标准后将使得更多的患者诊断降级，获得一个更好的预后预期，减少不必要的治疗。
谢惠康教授
上海市肺科医院
同济大学附属上海市肺科医院病理科副主任医师
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
中国医药教育协会呼吸康复专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤病理专委会肺癌病理学组委员
中国抗癌协会肿瘤病理专委会青年学组委员
中初保肿瘤临床转化研究专委会委员
上海市医学会呼吸分会肺结构学组委员兼秘书
上海市医学会器官移植分会移植病理学组委员
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