最新提出肺癌微创“3.0时代”

　　据论文通讯作者、肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家陈海泉教授介绍，在相当长的一段时间内，微创治疗理念仅局限于“小切口”和“少打洞”的腔镜技术层面，在他看来这是肺癌微创1.0初始阶段。2.0时代则是在腔镜技术下，对应该切除的病变组织完整切除，同时最大程度保留正常肺组织。“真正的肺癌微创应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与其中，全方位考虑微创技术对于全身的影响，不能为了微创，而刻意追求少打洞而延长手术时间，对患者的全身产生生理影响。”陈海泉教授将此定义为肺癌微创“3.0时代”。

　　为此，他和多学科团队成员在肺癌微创围术期整个过程贯彻“3.0时代”理念。复旦大学附属肿瘤医院多学科团队中的放射介入医师，在CT的精确引导下，为每一例肺小结节患者通过胸外插入的“带钩钢丝”，为外科医生术中精确找到病灶做好“位置标记”。所有结节患者都能于术中很快能在胸腔镜下找到结节“位置”，这项新技术开展近8年来，已经完成患者1000余例，定位精准率99%以上；并且由于取下的病变组织完整，为病理科做出明确诊断创造了条件。

　　“术中，我们不仅追求手术切口的大小，打洞的数量，更为关键的是我们能够根据术中的病理结果精准地进行病变组织切除，减少术中器械游离时对正常组织的伤害。”据统计，肿瘤医院在国内率先开展全腔镜下Ivor Lewis食管癌根治术，胸腔镜下肺癌根治术，保留肌肉的小切口开胸肺叶切除术等微创手术。目前累计完成超过10000多例胸部肿瘤微创手术。

　　精确界定亚肺叶切除“精确指征”

　　在肺癌微创“3.0时代”下，陈海泉领衔下的多学科综合诊治团队对业界针对亚肺叶切除术指征划定的争论进行了为期8年多的研究。

　　陈海泉教授表示，肺癌切除方式在近一个世纪，经历了从全肺切除术、肺叶切除术和亚肺叶切除术三次“由大至小”的历史性技术革命。其中肺叶切除术是当下公认的首选标准术式。在现实应用中，随着CT检测设备的灵敏性提高，肺癌患者病灶属于早癌越来越多，传统的肺叶切除术对于这些患者创伤是否过大，较切除术范围小一些的亚肺叶切除术是否可以达到与传统术式一样的效果呢？

　　早在上个世纪的末期，众多学者基于肿瘤大小和分期，对肺叶切除术和亚肺叶切除术进行疗效比较。最著名的是，1995年美国研究者的一个关于临床分期为T1N0的非小细胞肺癌患者亚肺叶切除术和肺叶切除术的随机研究。结果证实，亚肺叶切除术组年死亡率比肺叶切除术组高30%；亚肺叶切除术组的局部复发率比肺叶切除术组高300%，其中行楔形切除术的患者复发率比行肺段切除术的患者要高。

　　陈海泉教授领衔下的多学科团队研究发现即使病灶小于或等于2cm的外周型I期非小细胞肺癌N1和N2组淋巴结转移率分别为5.3%和6.6%，揭示肿瘤大小并不是决定是否采用亚肺叶切除的精准指征。

　　为此，陈海泉多学科团队挑选了一个不同的角度，自2012年起对来院治疗的1650例临床I期周围型肺腺癌患者，进行了基于精确病理诊断下的亚肺叶切除术疗效评估及预后影响的研究。

　　对于为什么选择I期周围型肺腺癌患者作为研究对象，陈海泉教授解释：“肺腺癌是周围型肺癌最主要的病理类型。微浸润癌和原位癌患者术后五年无复发和总生存都很理想，这些复发低危患者可能是最佳的适合亚肺叶切除患者群体。浸润型肺腺癌复发风险远高于前两者。因此，传统术式是这部分患者群体的最佳治疗方式。若术中对肺结节进行快速冰冻病理诊断，根据病理诊断信息第一时间筛选出可以行亚肺叶切除术的患者。”

　　最后研究发现，把原位癌和微侵润腺癌作为A组，侵润性腺癌为B组。那A组冰冻病理和术后蜡块病理诊断符合率95.95%。基于此精确病理诊断下的亚肺叶切除术可达到与传统手术相同的治疗效果。陈海泉教授兴奋地说，若术中病理提示为浸润型肺腺癌患者则需进行补充性的肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫，而原位癌、微侵润腺癌可行亚肺叶切除术，最大程度保留肺功能，减少术后并发症的发生率。

　　陈海泉教授认为此研究成果具有里程碑式的意义，“首先精确的术中冰冻病理诊断对于早期周围型肺腺癌患者手术方式选择具有重要指导价值；其次，对于复发低危的周围型肺腺癌患者，行亚肺叶切除术可以在保证疗效的前提下，精确划定手术范围，将内部脏器的损伤降至最低，最大程度保留肺功能，提高手术安全性。”

　　陈海泉教授强调，病理诊断的精确与否直接关系到亚肺叶切除术的指征确定。正是基于复旦大学附属肿瘤医院病理科亚专科方向，才使得此项研究成果具有广泛影响。

　　自豪地说研究具有完全自主知识产权

　　“没有耗费巨大的科研资金，便拿出了一个颇有影响力的研究成果。”陈海泉教授指出，扎实做好临床工作的病史记录、临床随访才是临床科研的根本。此次研究成果正是基于多学科综合诊治平台的多科室协同努力，特别是被誉为“金标准”的病理科在其中发挥了重要的作用。历时8年的临床数据积累，经过科学的方法进行对比和论证，我们的研究成果立足于临床，具有完全自主知识产权，真正做到“问题从临床中来，答案在临床中寻”的科研目标。

　　谈及此次研究成果，陈海泉教授将其定义为微创“3.0”的一次伟大实践。研究中，术前病灶位置的标记、术中病理科精确诊断结果的保障，以及外科医师亚肺叶术式的娴熟操作，正是基于对于疗效等患者全身因素的评估，以及一个环环相扣的多学科协作链条，才让研究成果得以成功实施，并成功地应用于临床一线。

　　陈海泉教授在和国外交流访学时，欧美发达国家胸外科专家极为羡慕中国众多的病例资源。“我们的研究不该凭空臆想，而应在众多病例中找到科研的突破口和有效线索，相比于我们的科研成果，对于病例资源‘富矿’的挖掘仅仅处于较低水平，还有很大提升空间。”陈海泉教授强调。

　　此外，研究者中也涌现了一批诸如国家优秀青年基金获得者孙艺华教授等年轻学者的身影。“这也是我们事业发展、新人茁壮成长的一个标志。”陈海泉教授强调。

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　　近些年研究成果

　　·2010年：陈海泉教授研究团队研究建立并完善了非吸烟肺腺癌人群中关键的致癌基因突变谱，这是世界范围内较为全面和前沿的非吸烟患者致病基因的研究图谱。相关研究成果在国际知名学术期刊《临床肿瘤学杂志》上刊发。

　　·2012年：陈海泉教授研究团队准确描述并定义了非小细胞肺癌中一项新的分子亚型——RET融合基因，以及它独特的临床病理特征，同时提出了一种高效、准确的RET融合基因检测方法。研究成果刊发在《临床肿瘤学杂志》。

　　·2012年：陈海泉教授研究团队研发出一种只需90分钟就能精准检测出肺癌患者的ALK融合基因的新方法，且阳性检出率高达100%。这是一项具有中国自主知识产权的科研成果。研究成果在《Clinical Cancer Research》刊发。