金锋    中国医科大学附属第一医院

　　圣加仑专家共识是乳腺癌领域中关于早期乳腺癌的重要专家共识之一。本届圣加仑国际乳腺癌会议于2015年3月18~21日在奥地利维也纳召开，来自世界各地135个国家和地区的乳腺肿瘤领域的专家学者参加了本次会议，其中中国代表团共242位专家。本届会议国际专家团汇集了来自全球18个国家的乳腺癌内科治疗、外科治疗、放射治疗及预防和公共卫生领域的顶尖专家共49位，其中美国11名，意大利6名，中国、德国、加拿大各3名，还有来自日本等国的专家。会议总结了2013年以来乳腺癌领域的重要研究和治疗经验，更新指导目前及未来的临床实践。

　　专家投票环节一直是圣加仑会议的亮点，对于具体的每一项治疗措施和原则采用专家投票的方式得出共识，同时也可以反映这些国际顶尖专家对于存在争议的热点问题的观点和态度。本次共识讨论会在早期乳腺癌的靶向治疗方面重点仍然是HER-2阳性乳腺癌的治疗，会议主要针对抗HER-2治疗的指征、靶向治疗联合化疗及Ⅱ期乳腺癌靶向治疗联合化疗的方案和用法、新辅助治疗等问题进行了投票讨论。

　　投票结果为：

　　HER-2阳性乳腺癌患者治疗指征部分   20.7%的专家认为T1a需要抗HER-2治疗；81.4%的专家认为T1b需要抗HER-2治疗；100%的专家认为T1c需要抗HER-2治疗。

　　化疗与靶向治疗部分   57.9%的专家认为对于进行抗HER-2治疗的HER-2阳性患者的化疗方案中应该包含蒽环类药物。

　　Ⅱ期乳腺癌靶向治疗联合化疗方案和用法部分  97%的专家认为需要抗HER-2治疗的Ⅱ期乳腺癌患者需要进行化疗；88.9%的专家认为这些患者的化疗方案需要包含蒽环类药物；97.2%的专家认为化疗方案需要包含紫杉类药物；97.3%的专家认为抗HER-2治疗应该与紫杉类药物同时使用；而对于双靶向辅助治疗方面，对于T 2具有4个淋巴结转移的HER-2阳性患者，只有21.4%的专家认为治疗方案中应同时包含曲妥珠单抗和帕妥珠单抗；8%的专家认为应同时包括曲妥珠单抗和拉帕替尼。

　　Ⅱ期HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗部分  接受抗HER-2治疗患者应包含的可接受方案：主流意见（97.2%）认为应包含蒽环类序贯紫杉类联合抗HER-2治疗；46.7%的专家认为治疗应只包含紫杉类+曲妥珠单抗； 73.1%的专家认为应包含紫杉类、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗； 39.3%的专家认为应包含铂类、紫杉类、曲妥珠单抗±帕妥珠单抗；2.9%的专家认为应包括非紫杉类药物包括铂类、曲妥珠单抗专±帕妥珠单抗。

　　综述以上投票结果，我们可看出目前对于HER-2阳性早期乳腺癌的治疗在以下三方面存在争议且值得关注：

　　①小肿瘤患者是否需要抗HER-2治疗

　　肿瘤负荷在T1c及以上的疾病给予抗HER-2治疗的必要性已经非常明确，但对于T1a/b期肿瘤是否给予抗HER-2治疗，尚存在争议。2011年圣加仑专家组不推荐pT1aN0患者使用抗HER-2治疗，到2013年，部分专家认为HER-2过度表达的患者在任何肿瘤大小都应该给予抗HER-2治疗；到本届圣加仑会议，从专家组对这一问题的投票结果可看出抗HER-2治疗正在走向小肿瘤患者的医嘱单。多中心的回顾研究显示，HER-2过表达的T1a/b患者使用曲妥珠单抗治疗能改善患者无病生存率（DFS）； APT研究的结果也显示T1a/b患者使用曲妥珠单抗联合紫杉醇3年DFS为99.5%。2015年NCCN指南更新建议，T≤0.5 cm，pN0，若激素受体（HR）阳性，HER-2阳性 ，应考虑辅助内分泌治疗+化疗+曲妥珠单抗治疗；若HR阴性，HER-2阳性，应考虑辅助化疗+曲妥珠单抗治疗，再次肯定了曲妥珠单抗对HER-2过表达小肿瘤患者的可能的临床获益，但对于T1a患者抗HER-2治疗的必要性目前缺乏随机对照的临床研究，有待进一步的证实，对于这类患者使用曲妥珠单抗需平衡患者的受益风险比，平衡可能发生的毒性反应如心脏毒性等。

　　②早期乳腺癌双靶向治疗的必要性

　　NeoSphere研究中帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合多西他赛，NeoALTTO研究中曲妥珠单抗联合拉帕替尼，在HER-2过表达患者的新辅助治疗中显著提高了病理完全缓解率（pCR）；而在BETH研究中，针对高危HER-2阳性乳腺癌患者的辅助治疗，化疗+曲妥珠单抗+贝伐单抗与化疗+曲妥珠单抗相比DFS无显著差异；在ALTTO研究中，曲妥珠单抗联合拉帕替尼在辅助治疗中没有看到DFS和总生存改善。新辅助治疗中双靶向治疗改善pCR， 但辅助治疗中双靶向治疗的结果并未改善生存，还有待更多的研究进一步证实。

　　③新辅助/辅助治疗中只含紫杉类+曲妥珠单抗治疗

　　对于这一问题的争论主要是源于APT研究，APT研究开启了对于小肿瘤患者采用单药化疗联合曲妥珠单抗的治疗，简化化疗方案使得患者获得明确疗效的同时也避免了更多化疗药物带来的不良反应，但APT研究有其自身的局限性：为单臂、非随机试验，随访时间有限（3.6年），HR阳性肿瘤比例高，可能导致较高的晚期复发。因此，对于这个治疗方案在新辅助/辅助治疗中的选择可能仍需要更高证据级别的研究去进一步证实。

　　上述观点写在2015年圣加仑会议之后，虽然关于早期HER-2阳性乳腺癌的靶向治疗我们已有十多年的经验并进行了很多研究，但仍有许多的不明确和空白等待我们去研究和填补，我们仍前行在探索的路上！