郭宝良 张建国  哈尔滨医科大学附属第二医院

　　第14届圣加仑国际乳腺癌大会对近年来临床研究进行最新解读，专家团针对临床实践的热点问题进行了投票并初步达成共识。其中外科部分主要对高危人群的手术方式选择、乳腺癌的保乳手术和局部复发、多病灶/多中心乳腺癌的保乳手术、新辅助化疗后保乳切缘和前哨淋巴结活检进行了探讨，与新版的ASCO和NCCN指南相辅相成，为今后的外科临床实践提供了最新的指导信息。

　　高危人群的手术方式选择

　　乳腺癌局部复发与肿瘤自身病理、生物学特性和采取的治疗手段等多种因素相关。1990~2011年，乳腺癌患者整体复发率由30%降低到15%，该结果与是否选取保乳手术、放疗以及月经状况无关，而与系统治疗直接相关。的确全身治疗能够有效提高总体生存率，同时显著降低局部区域复发，但临床实践中对那些有高危复发风险的患者采取何种术式仍有争议。年轻、大肿块、高组织学分级、分子分型差、BRCA1突变的患者术后容易复发、预后较差，选择保乳手术是否可靠的确是值得讨论的实a际问题。

　　例如年轻乳腺癌患者往往肿块较大、分子分型较差，回顾性分析显示年龄是复发和生存的独立预后因素，因此对于年轻乳腺癌保乳术后是否更容易复发、乳腺全部切除是否优于保乳一直受到关注。早期NSABPB06研究8年随访结果显示35岁以下患者保乳手术后局部复发率较高，但MD安德森癌症研究中心通过27年随访数据证实综合治疗的进步显著降低年轻乳腺癌患者保乳术后局部复发比例，其他类似研究也证实有效的系统治疗能够有效降低局部复发，年龄不再是保乳或全乳切除后局部复发的高危因素。

　　HER-2过表达、三阴性乳腺癌（TNBC）亚型肿瘤侵袭性强，在年轻乳腺癌分子分型中同样预后较差，但有效的靶向治疗消除了年龄对HER-2阳性亚型预后的不良影响。而年轻LuminalB亚型患者预后较差。在TNBC中尚未证实年龄是复发和生存的独立预测因子，但其临床病理学指标差，早期即容易复发和转移，能否选择保乳手术有一定的争议。回顾性研究单因素分析显示与非TNBC相比TNBC行保乳术后有较高的局部复发率，而多因素分析显示二者之间并没有显著差异。Alice Y博士大样本研究证实T1-2N0期的TNBC女性患者经综合治疗后，5年的局部区域复发（LRR）风险并不高，保乳与乳腺全部切除手术在局部及远处效果相当。系统治疗的进步显著改善了保乳手术的局部复发，并且扩大的局部手术切缘并不能改善复发和生存，这些都提示应重视系统治疗，特别是新辅助化疗后TNBC能够获得较高的pCR率。

　　70%~90%的BRCA突变携带乳腺癌患者是TNBC，回顾性分析显示保乳术后局部复发增高，年轻BRCA1相关乳腺癌患者可能会从包括预防性切除等更为积极的手术中获益，尽管近年年轻乳腺癌患者预防性对侧乳腺切除（CPM）的比例明显增高，但目前尚无Ⅰ类证据支持全乳切除术或对侧乳腺预防性切除能够改善年轻乳腺癌患者的生存，要严格选择人群并应该进行遗传咨询或基因检测。另外卵巢切除、三苯氧胺的使用改善BRCA1突变患者的预后，如果患者能够接受完整的系统治疗整体预后并不差，全乳切除或CPM是否能够改善预后还有待前瞻性研究验证。

　　乳腺癌的保乳手术和局部复发

　　保乳手术的切缘评价

　　尽管系统治疗的不断进步有效降低了局部复发，但保乳手术局部复发也是临床医生经常面对的实际问题，切缘问题也困扰医患的选择。2014年ASCO更新了乳腺癌保乳手术切缘评价指南，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，本次大会专家组成员91%给予充分认同。共识与SSO-ASTRO指南一致，阴性切缘可以达到最好的局部控制，更宽的切缘对局部控制率无明显改善，追求比墨染无肿瘤细胞更宽的切缘无临床意义。实际上切缘状况只是影响局部控制的众多因素之一，纠缠于切缘距离1~2 mm的区别可能会忽略病理处理中的不确定性和肿瘤的生物学异质性，临床上应综合考虑。

　　整形手术是否影响患者预后?

　　近年乳腺癌患者选择整形手术的比例逐年上升，Mahdi教授对1035例行整形手术的乳腺癌患者进行了系统回顾分析，报道了技术选择的差别和患者预后状况。通过肿瘤大小、组织病理类型、组织学分级、内在亚型、年龄、外科技术评估术后复发的风险，通过肿瘤大小、外科技术、切除范围、年龄、BMI评估美容效果和患者满意度。结果证实患者5年局部复发率为4%，其中小于40岁患者局部复发率为8.3%，87%的患者对外科预后满意，满意度独立于年龄、BMI、切除范围、肿瘤位置、外科肿瘤整形技术方式。可见在外科、诊断和肿瘤专家多学科团队的共同参与下，肿瘤整形技术的选择对患者的预后无显著不良影响，对有需求的患者是可靠的选择之一。

　　多病灶/多中心乳腺癌能否安全保乳？

　　多病灶/多中心乳腺癌可能侵袭性更强、放疗效果不佳、切除过多导致外形较差，是保乳手术的相对禁忌证，临床医生对这部分患者选择保乳手术比较慎重。另外近年MRI的应用显著提高了病灶的检出率，继而可能导致全乳切除患者的比例增加，但尚无前瞻性研究证据显示多病灶/多中心病灶不能选择保乳手术。与单一病灶相比，多病灶/多中心乳腺癌更可能伴有淋巴结转移等预后不良相关因素。Vera-Badillo 等综合分析了22个研究67557例患者，其中9.5%为多病灶/多中心乳腺癌，单因素分析显示随访5年时总生存（OS）、无病生存（DFS）、疾病特异生存（DSS）和LRR均较差，但10年时仅DSS、LRR有显著差异。尽管如此，实际上多基因异质性等多种因素限制了精确的风险评估，多病灶是否与不良预后直接相关需要深入研究验证。另有回顾性分析对多病灶/多中心乳腺癌行保乳和全乳切除术进行比较分析，证实保乳手术能够在选择性多病灶/多中心乳腺癌人群中进行，特别是年龄50~69岁、小于1 cm的肿瘤、无广泛的DCIS成分的多病灶/多中心乳腺癌患者。同样多病灶/多中心乳腺癌患者接受新辅助治疗后肿块缩小后只要能够获得阴性切缘可以进行保乳手术，达到pCR者同样更是保乳手术的绝对适应人群。肿瘤整形外科技术同样可改善这部分患者保乳美容效果，在保证切缘阴性及术后接受全乳放疗的前提下可以选择保乳手术，提高患者的生活质量。

　　新辅助化疗后的切缘处理和前哨淋巴结活检

　　新辅助化疗后的外科处理也是倍受临床医生关注的话题之一，其中切缘的处理、前哨淋巴结活检是核心问题。目前临床上选择新辅助化疗的目的之一是完成更好的局部手术，但新辅助化疗后肿瘤退缩模式不一使得保乳手术切缘问题出现争议。目前为止的指南均未对新辅助化疗后的切缘给出明确建议，切缘距离仍分歧较大，证据多来自回顾性分析报道，缺少高水平的数据支持。MD安德森癌症研究中心的回顾性分析显示新辅助化疗患者年龄50岁以下、组织学分级Ⅲ级、临床Ⅲ期、LVI、多病灶、阳性切缘、ER状态和是否接受内分泌治疗是局部复发的高危因素，而新辅助化疗后并未增加局部复发。奥地利Peter教授强调根据新辅助化疗反应重新选择切缘是局部治疗的合理选择，明确的切缘处理下均可进行保乳手术。准确的处理包括新辅助化疗前诊断评估、疗效反应评估、术前术中定位指导外科手术。超声、钼靶摄片、临床检查仍是术前及疗效评估的主要手段，MRI的作用还不确定但可以选择性应用。术前放置标记物、术中超声等有助于外科切缘的选择，外科、放射线、病理医生多学科合作有助于降低阳性切缘的比例。专家团成员认为新辅助化疗后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围，而非初始肿瘤大小，影像学对切缘的选择有一定的指导意义，期待更有力的前瞻性研究给出答案。

　　新辅助化疗有效患者腋窝淋巴结同样获益，部分患者可从cN1转为cN0，理论上这部分患者同样能够从前哨淋巴结活检（SLNB）中获益。对于新辅助化疗后SLNB主要来自SENTINA和ACOSOG Z1071研究，与新辅助化疗前活检相比准确性差，假阴性率过高，但联合检测及增加淋巴结检出数量能够降低假阴性率。实际上这两个研究均为整体人群的分析，临床研究中的假阴性率对选择性人群的指导意义并不是很大，而且对于那些新辅助化疗效果较好的患者预后影响也没有前瞻性研究证实。2014年ASCO 关于SLNB的指南更新也支持对新辅助化疗后腋窝转阴患者行SLNB，若SLN阳性行ALND。因此，对于新辅助化疗效果较好的cN1转cN0患者，SLNB是可选的手术方式之一。