编者按：2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）已经发布，随着指南巡讲活动的开启，越来越多的乳腺癌专家加入到CBCS指南的推广、讨论中来。我国乳腺癌保乳手术的比例仍与国外有较大差距，新版CBCS指南结合中国国情，制定了层次分明的各类建议以及推出了方便临床决策的小程序。本期CBCS小红书社区，我们邀请北京大学肿瘤医院范照青教授，结合CBCS指南对乳腺癌保乳手术的热点话题进行解读。
《肿瘤瞭望》：NCCN等国际指南并没有明确的保乳适应症。您是如何看待CBCS指南清晰地给出了适应症、禁忌症和相对禁忌症？在临床实践中您是如何选择保乳的呢？
范照青教授：以前我们看NCCN指南在保乳手术方面，并没有给出适应症，而是重点介绍保乳手术的相对和绝对禁忌症；而新版的CBCS指南则明确列出了保乳手术的适应症、相对禁忌症和绝对禁忌症。我们知道，西方发达国家的保乳率较高，可达50%以上。保乳手术是他们的常规术式，所以主要考虑把不适合保乳的病人筛选出来即可。相反，国内的保乳率不高，仍在20%以下。把适合保乳手术的患者明确提出来，可以减少医生和患者的顾虑，从而提高我国保乳手术的比例。
我们中心开展保乳手术的历史比较长，已经积累了二十多年的实践经验。过去主要参考NCCN等国际指南，但这些指南与国内情况存在较大差异；现在的CBCS等国内指南则更加贴近中国国情，从肿瘤大小、外形影响、病灶数量、安全切缘、主观意愿等因素进行考量，总的来说可以概括为两大基本要求：一是“切缘阴性+恢复外观”，二是“无放疗禁忌症”。此外，多病灶、不能保留乳头、切缘非典型增生、BRCA遗传易感基因等都是相对禁忌症，有一些相关研究讨论了此类患者保乳手术的复发风险。
《肿瘤瞭望》：保乳切缘“no ink on tumor”原则已经被大家所接受，但关键在于如何取材。请您介绍一下国内外常规做法以及贵中心的实践经验。
范照青教授：保乳手术标本切下来后，需要进行切缘取材，切缘阴性意味着保乳成功。SSO/ASTRO/ASCO等国际指南一致推荐，浸润性癌的切缘染色处未见肿瘤细胞即可，即“no ink on tumor”的原则。因为有荟萃分析显示，切缘阴性（切缘距离为0mm）不会增加同侧乳房内复发（IBTR）风险，而扩大切缘安全距离（＞1mm）并不会降低IBTR风险。
取材方式一般有两种，一种是国外用得比较多的“垂直切缘放射状取材”，这种方法需要平行切成多个层面，可以反映每个层面的肿瘤切缘距离，但工作量较大。对于强调“no ink on tumor”原则的浸润性癌，这种取材方法的优势就不那么突出了，可能更适合于仍推荐2mm安全切缘的原位导管癌（DCIS）。另一种取材方法是“切缘离断取材”，也是国内比较常用的方法，其优点是取材工作量少而面积大，也有足够的标本进行术中冰冻检查。
对于国内更常用的“切缘离断取材”是否安全、可行？我们中心前些年统计的数据显示，8年同侧乳房内肿瘤复发率仅为3%，每年仅有不到0.4%的复发率，可见是安全可行的。当然，临床上大家对DCIS的安全切缘仍有顾虑。从MSKCC发表于Ann Surg的经验来看，在接受放疗的情况下，切缘距离和复发率没有相关性。实际上，在病理、外科、放疗等MDT团队比较强的情况下，DCIS似乎也不用特别强调2mm的切缘距离。当然，这样的经验还不适合在医疗条件差异较大的地区推广，中国医生还是应该遵循CBCS指南的推荐进行规范化处理。
《肿瘤瞭望》：在切口选择、标记夹放置、肿瘤切除范围等方面，CBCS指南以及贵中心有哪些经验分享呢？
范照青教授：新版CBCS指南对切口选择、设计也给出很好的建议，比如沿着Langer氏线进行切口设计，总体上的切口设计要求是能够很好地显露术野、达到美观、切除穿刺针道、方便全乳切除等。
在放置标记夹方面，以前我们没有特别强调。但自从和放射科医生交流后有了一些观念改变，他们觉得放置标记夹后进行放疗，定位更加精确，有助于减少不必要的放疗并发症。但是标记夹一定要放置牢靠，避免进入肿瘤残腔；再者是不要太靠近皮肤表面，影响美观或触感。
在切除范围方面，对于没有新辅助治疗的患者，沿肿瘤切缘外1cm是比较合适的，当然也可以考虑实现设计好的最大切除范围；对于新辅助治疗后的患者，在缺乏足够循证医学证据的情况下，沿着原始肿瘤的范围切除是最安全的。当然有些人可能会疑惑，这样做就失去了新辅助治疗降期、缩小手术范围的意义，但新辅助治疗后切缘阴性的机会确实会大大增加。
《肿瘤瞭望》：我国保乳术后复发患者再次保乳的比例非常低，CBCS指南是如何建议再次保乳手术选择的呢？
范照青教授：国内再次保乳的比例确实不高，国外的比例也不会太高。正如前面所说的，保乳术后的8年复发率仅有3%，这部分人群非常小，而且再次保乳也要谨慎选择病人。CBCS指南主要推荐单灶的、复发灶比较小（＜2cm），无复发间期比较长（≥4年）、ER阳性等生物学相对惰性的复发患者进行二次保乳，主要是希望能够保证二次保乳后能够继续达到长期疾病控制的目的。
保乳术后的复发类型主要包括原部位的真正复发，不同象限的第二原发，以及弥散复发。原部位复发、弥散复发提示转移的风险更大，因此不太适合二次保乳；第二原发相对而言更适合二次保乳，预后相对更好。为了达到长期控制，二次保乳往往追加放疗，但再次追加放疗的难度较大，需要在MDT支持下实施。我们中心已经有很好的术中放疗技术，相较于常规放疗更加精准，避开不必要的皮肤、胸壁受到辐射，我们有几例的效果显示还不错。
《肿瘤瞭望》：保乳肿瘤整形手术（OPS）相对复杂，CBCS指南给出了OPS决策的小程序。您如何看待这个小程序的应用？在保乳OPS方面您有哪些经验分享？
范照青教授：CBCS推出保乳OPS等小程序后，我也尝试了小程序的应用。该小程序基于一些经典文献制作而成，可以方便大家快速地根据不同象限的肿瘤进行OPS决策。当然，临床中我们也不能完全照搬、太机械地使用小程序，还需要结合病灶方位、缺损大小、乳房容量、乳房下垂程度、腺体性质来综合考量。例如，东亚女性的乳房容积和下垂度相对西方女性更小，而且国内患者进行对侧乳房调整的意愿和比例也不是那么高，所以不一定要按照这种方式来进行。
我们更多地还是要掌握周围腺体游离，怎样进行折叠缝合来补充残腔，这是最基本的OPS手术技巧。如果超出这些技术范围，则可以考虑采用一些容量替代方法，比如下象限肿瘤可以用新月形瓣填充，外侧象限可以考虑胸外侧筋膜脂肪瓣、胸背部血管穿支皮瓣来补充这个体积。总之，这个小程序的确可以提供不少方便，但临床中我们要活学活用，不一定完全作为决策依据。
范照青教授
博士 主任医师 副教授 硕士研究生导师
北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心副主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员
中国医药教育协会理事、乳腺癌多学科诊疗学组主任委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常务委员
北京癌症防治学会副理事长
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