张会来   天津医科大学肿瘤医院

　　根据2008年淋巴瘤WHO分类，成熟B细胞淋巴瘤的主要类型包括弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、Burkitt淋巴瘤、B细胞淋巴瘤以及无法分类型（B-cell lymphoma， unclassifiable，BCLU）等，其中BCLU的特性介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间，也就是我们所说的灰区淋巴瘤。标准的CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）联合美罗华方案能使50%以上的早期DLBCL患者得到治愈，但对于Burkitt淋巴瘤和 BCLU的患者来说，CHOP类方案疗效不佳。目前的免疫组化分型不能很好地指导临床的个体化分层治疗方案的选择，所以更多的研究转向分子遗传学，寄希望于根据不同的遗传位点的改变找寻个体化精准治疗方案。目前研究最热的内容之一即二次打击淋巴瘤（ double-hit lymphoma，DHL）和三次打击淋巴瘤（ triple-hit lymphoma，THL）。2016年新版WHO淋巴瘤分类将把BCLU细分为高级别B细胞淋巴瘤，DHL/THL型（High grade B-cell Iymphoma with BCL2 or BCL6/MYC double/triple hit）和高级别B细胞淋巴瘤，非特指型（High grade B-ceII lymphoma，NOS）。

　　二次打击淋巴瘤的定义

　　DHL或THL被定义为同时具有MYC与BCL-2 和/或 BCL-6（少见）基因重排的B细胞淋巴瘤，是一种具有高度侵袭性、核型复杂以及具有一系列病理形态学特征的少见肿瘤。MYC基因是一种癌基因，包括c-myc、n-myc、I-myc，其中c-myc的扩增与肿瘤的发生发展密切相关，MYC基因重排是Burkitt淋巴瘤特征性的基因改变，但在DLBCL和BCLU中也存在MYC基因重排，另外B细胞淋巴瘤常常伴随着免疫球蛋白（immunoglobulin，IG）基因染色体的异位，其中BCL2 t（14；18）易位最为常见，除此之外还有BCL-6，CCND1基因的异位。Burkitt淋巴瘤多具有单独的MYC基因重排，在部分DLBCL和BCLU患者中还可同时发生Bcl-2、Bcl-6、CCND1等基因的易位。但是并非所有存在MYC/BCL2或MYC/BCL6基因易位的淋巴瘤都是DHL，例如，B淋巴母细胞淋巴瘤也存在“双打击”，但仍然被认为是B淋巴母细胞淋巴瘤，而不是DHL。目前DHL或者THL的定义仍然局限于MYC与BCL-2和/或BCL-6的基因易位，而不是MYC和其它基因的易位，例如，一些套细胞淋巴瘤存在CCND1/IGH 和MYC的基因易位，但它仍然是套细胞淋巴瘤，而不是DHL。

　　二次打击淋巴瘤的发病机制

　　Bcl-2即B细胞淋巴瘤/白血病-2基因，可以抑制细胞凋亡，是一种原癌基因。B细胞淋巴瘤中最常见的BCL2染色体易位为t（14；18），但在健康人群中也可检测到携带t（14；18）易位的B细胞，其被称为“滤泡淋巴瘤样细胞”，单纯的t（14；18）易位并不足以导致淋巴瘤的发生。MYC基因首次在B细胞淋巴瘤中被发现，可通过染色体易位活化癌细胞，最常见的异位为（8；14）（q24：q32）。DHL产生的机制是由于BCL2+ /MYC+型DHL的B细胞在经过生发中心时暴露于高水平的激活诱导胞啶脱氨酶（AID），使MYC和IgH之间发生原癌性的染色体易位，最终导致肿瘤细胞的产生。MYC+/BCL6+DHL的产生是由于BCL6的变异造成的，BCL-6编码基因位于3q27，其转录翻译后形成的蛋白对于GCB形成和维持生发中心B细胞的存活起重要作用，变异后的BCL-6对BCL2和MYC突变的抑制作用失效最终导致肿瘤细胞存活及异常增殖。

　　争议与治疗方案选择

　　DHL之所以引起关注是因为其对2008版WHO淋巴瘤分型是一个挑战，并有可能作为新的亚型出现在未来WHO淋巴瘤分型中。提议将其作为独立的病理亚型原因之一是因为DHL具有特殊的临床表现。通常其发病年龄较晚，中位年龄为51~65岁，儿童及青少年的发病几率极低。DHL很容易发生骨髓及中枢神经系统（CNS）的受累，所以临床分期往往很晚。?kunca等研究发现，82%患者的临床分期为III ~ IV期，DHL发生结外受累的概率达70%以上，腹部脏器受累较其他部位常见。乳酸脱氢酶（LDH）升高较为显著，可达正常值上限的3~4倍。另外ECOG评分往往≥2分，所以DHL患者的IPI评分多数为中高危或高危。作为一种高度恶性B细胞淋巴瘤，DHL的预后较其它非DH的DLBCL更差，中位生存期仅为0.2~1.5年。将其列为独立病理亚型的另外一个原因是因为其治疗方案的选择有别于传统的B细胞淋巴瘤。目前CHOP及R-CHOP方案作为DLBCL一线治疗方案，其有效率可达50%以上，但在DHL治疗中效果并不理想。Li等回顾性分析了应用R-CHOP 和 R-Hyper-CVAD方案治疗52例DHL患者的预后，结果显示：高强度的化疗并不能改善其预后；另外有11例患者接受了自体干细胞移植，对比没有接受自体干细胞移植的患者，两组总生存没有统计学差异。所以找寻针对DHL的治疗方案成为当务之急。

　　最近一项大型、多中心的回顾性研究结果奠定了EPOCH方案在DHL治疗中的地位，相比R-CHOP、R-HCVAD/MA等化疗方案，DA-EPOCH-R方案能够延长HDL患者的PFS和OS，并且复发难治患者的比例较接受其他化疗方案治疗的患者明显降低，并有统计学差异。另外，此研究的结果表明，接受巩固性自体干细胞移植的患者并没有生存获益。来自美国MD Anderson癌症中心的一项单中心研究也获得上述相同的结论。但是Petrich等回顾性的分析了311DHL患者的治疗及预后，结果显示强化方案如DA-EPOCH、Hyper CVAD、CODOX/M-IVAC能够有效的提高患者的PFS和OS，并肯定了干细胞移植在DHL患者中的疗效。2015版的NCCN指南第一次提到DHL，并将高剂量化疗联合自体干细胞移植作为DHL一线治疗后的巩固治疗。

　　但是，由于目前对于DHL的认识还不够深入，根据现有的研究结果尚不能很好诠释其特有的临床性质，因此，DHL作为独立的亚型出现在未来的淋巴瘤分型中也具有很多不确定性。目前普遍认为DHL预后不良，但有研究表明有一部分DHL预后良好。Adam等在一项多中心的回顾性研究确定了DHL的预后不良因素即白细胞增多>10×10⁹ /L；Ann Arbor III~IV期；LDH >3×ULN，中枢侵犯，形成了DHL的IPI评分系统（DPI），根据DPI将DHL划分为低危组（0分），中危组（1分）和高危组（≥2分）。低危组患者的2年生存率高达91%，所以推测DHL可能存在其它机制影响其恶性生物学行为，目前还不能从分子遗传学方面解释这一现象出现的原因。因此需要更为深入的研究来进一步精细定义DHL，从而更好的指导临床治疗。

　　双打击淋巴瘤与 双表达淋巴瘤

　　在双表达淋巴瘤（Double-expression lymphoma，DEL）中只有不到20%的患者是真正意义上的DHL，且几乎都是生发中心来源，而多数DEL是非生发中心来源，这可能是造成目前生发中心来源和非生发中心来源淋巴瘤预后不同的原因。ABC来源的细胞易发生BCL-6基因异位，而BCL-2基因的异位几乎都发生于GCB来源的细胞中，究竟c-MYC/BCL-6的DHL的预后更差还是c-MYC/BCL-6的DHL的预后更差，目前还未达成共识。

　　诊断DHL需要进行FISH检查，但是FISH价格昂贵，并且DHL发病率低，因此并不推荐对所有DEL患者行FISH常规检查。过去认为DHL患者的增值指数（ki-67）往往较高，高达80%甚至90%以上，但近期的一项研究表明部分DLBCL的DHL患者的ki-67并非如此，总体上ki-67的波动范围为40%~99%。目前大量的研究旨在找寻MYC和BCL2阳性表达的免疫组化最佳判断阈值，用于筛查DHL患者，但是结果不尽相同，目前公认的标准是免疫组化MYC+≥40%，BCL-2+≥70%，但仍需要大样本、前瞻性的研究加以验证。

　　二次打击淋巴瘤药物治疗研究

　　作为一种明确基因改变的疾病，靶向治疗可能成为其一线治疗。根据DHL针对的靶点不同，目前正在研究的靶向药可分为4大类，分别为BCL-2抑制剂、MYC抑制剂、BCL-6抑制剂和免疫检测点抑制剂。其中，BCL-2抑制剂作为上述4类中唯一进入临床研究阶段的抑制剂而备受关注。此类抑制剂在复发或难治性淋巴恶性肿瘤患者中进行了I期临床试验，之后相继在其他淋巴系统及血液系统肿瘤进行了基础实验，无论是单药还是与其他药物联合都取得了很好的效果。同样地，应用BCL-2抑制剂处理DHL的细胞系可以看到细胞很快的被杀死，并且与传统的化疗药物联合可产生协同作用，为之后的临床试验提供了理论基础。在临床中观察到BCL-2抑制剂ABT-199对难治性慢性淋巴细胞白血病、DLBCL、FL都有一定疗效。MYC抑制剂包括PI3K激酶抑制剂、BET蛋白抑制剂和Aurora激酶抑制剂，这三种抑制剂分别通过影响myc蛋白的表达及功能达到抗肿瘤的作用，其中PI3K激酶抑制剂在将来可能主要用于MYC阳性表达GCB-DLBCL患者的治疗，因为PI3K/AKT通路的激活是GCB-DLBCL患者MYC表达上调的主要机制。BCL-6抑制剂和免疫检测点抑制剂在淋巴瘤中应用的基础实验也在陆续开展。无论哪种抑制剂与传统化疗药物、小分子抑制剂、蛋白酶体抑制剂或其他靶向药物的联合都较单药抑制剂更好，这为找寻适合DHL的治疗方案提供了新思路。

　　除此之外，免疫治疗如CART细胞疗法、干扰PD1/PDL1信号通路，作为近年来肿瘤治疗的大热门在淋巴瘤的治疗中占有一席之地，无论是在淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤中都有过治疗成功案例的报道，其应用于DHL治疗的相关研究也正在开展。

　　小结

　　DHL作为一个全新的领域其自身特有的临床病理特征无疑是对现有的WHO淋巴瘤分类的一个挑战， DHL潜在的异质性更需要深入的研究。DHL作为公认的预后极差的B细胞淋巴瘤，CHOP类一线治疗方案效果不佳，最佳治疗方案的确定需借助大样本、前瞻性临床研究。另外DHL作为一种明确基因改变的疾病，靶向治疗可能取代传统化疗的主导地位，但是仍需要与其他化疗或靶向药物联合。同其他恶性肿瘤一样，DHL个体化精准治疗的实现，需要进行更多的基础及临床研究的探索。

　　专家简介：张会来，博士、副主任医师、硕士研究生导师，天津医科大学肿瘤医院淋巴肿瘤科主任，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，中国抗癌协会临床化疗专业委员会青年委员，中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤委员会委员，天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员。主持和参与多项国家自然科学基金、国家肿瘤临床医学研究中心项目、天津市科技计划项目抗癌重大专项、天津市科委、卫生局和医科大学科研项目等，先后获得第二十二届亚太抗癌大会青年研究奖、天津市科技进步二等奖和三等奖。从事肿瘤内科临床工作18年，专注于恶性淋巴瘤的分子诊断及个体化治疗，在国内外刊物上发表学术论文32篇，副主编专著1部。