支修益教授  首都医科大学肺癌诊疗中心主任

　　早期肺癌外科治疗进展

　　随着我国在各省市和地区开展的肺癌筛选、健康教育和健康促进项目，各省市的百姓们开始意识到健康体检的需求。在肺癌高发地区和高危地区，使用胸部CT对高危人群进行筛查，发现了越来越多的早期肺癌患者。以前患者都是在出现憋气、血痰、声音嘶哑等症状之后才到医院就医，这时大部分患者都已经是肺癌晚期了，失去了外科手术的最佳时机。随着CT筛查的应用，更多的早期患者得以接受治疗，像病灶＜2cm或＜1cm的小结节，可以通过微创外科技术使得患者获益。

　　回顾早期肺癌治疗历史，在二十世纪三十年代，不论是1cm、2cm还是3cm的病灶都是采取左侧肺叶切除或者右侧肺叶切除或者全肺切除的手术方式。五六十年代，开始使用标准的肺叶切除来治疗早期肺癌患者。如果病灶位于右肺上叶，就采取右肺上叶切除；中叶就采取中叶切除；下叶就采取下叶切除，这样不会影响其他正常肺叶。随着CT筛查的应用，我们发现很多早期患者病灶直径＜3cm，甚至＜2cm。全球的外科医生就在探索，早期肺癌患者的外科手术治疗是否可以采用亚肺叶切除。九十年代初，有学者进行了肺段切除、肺楔形切除术代替传统肺叶切除的临床研究，但研究结果为阴性。局部切除造成的术后局部复发和远处转移率高于肺叶切除，亚肺切除用于早期肺癌的探索步伐也因此减慢了。

　　随着1997年，肺癌新分期的出现，＜2cm或者＜1cm的小结节患者越来越多。从回顾性文章来看，针对病灶＜1cm的患者我们完全可以采用楔形切除或解剖肺段切除替代标准肺叶切除，其五年生存率甚至可以达到95%以上的，这样的结果给全球的胸外科都带来了鼓舞和信心。

　　亚肺叶切除国外进展

　　随着新的肺癌分期，日本、美国全民健康体检，特别是早期胸部CT检查项目的开展，使得更多的早期肺癌患者被发现。从2007年起，针对病灶＜2cm，通过术前检查（PET-CT等）排除有肺门和纵膈淋巴结转移的早Ⅰ期患者，国际上开展了多项亚肺叶切除研究。想通过临床研究，看是否能够得出亚肺叶切除替代标准肺叶切除的阳性结果。如果结果阳性，那么高龄早期患者和低肺功能早期患者就可以在切除肺癌组织的同时保证更多的健康肺组织，术后不仅能够延长生存期，同时还有很好的肺功能和生活质量。

　　日本的国立癌症中心开展亚肺叶切除（解剖性肺段切除）替代肺癌标准肺叶切除的临床研究。一组做标准的肺叶切除，另一组做解剖性肺段切除。此项临床研究，自2007发起至今，还未公布临床结果。日本的这个研究为肺癌的早期治疗开启了很好的篇章。

　　与此同时，美国纽约的退伍军人医院，也在进行这方面的研究。不同于日本的只做解剖性肺段切除，他们的临床研究项目所做的亚肺叶切除，包括解剖性肺段切除和楔形切除。亚肺叶切除，既切除了肿瘤又保存了正常的肺组织，这是肿瘤外科多年来希望达到的目标。

　　亚肺叶切除国内进展

　　近年来，随着ATS（美国胸科学会）年会、ASCO（美国临床肿瘤学会）年会以及肺癌大会等国际性大会上对于早期肺癌亚肺叶切除的研究报道不断增多，国内也开始了这方面的研究。北京市科委，从去年起开始策划、讨论和探索开展早期肺癌亚肺叶切除的临床研究的可行性。值得高兴的是，今年五一之后，北京市科委支持一组早期肺癌的关键技术临床研究项目，包括用胸部CT进行筛查，同时也包括了早期患者切除范围的临床研究。该项目是由支修益教授负责联合北京的12家三甲医院，针对早期肺癌患者是否能够采取亚肺叶切除替代标准的肺叶切除。目前，研究方案已经拟定，定于7月份举办项目启动会议。计划纳入600例60～80岁的肺癌早期，病灶＜2cm，没有肺门和纵膈淋巴结转移的患者，使用亚肺叶切除或者用肺段切除或者用楔形切除，来比较肺叶切除的情况。我国患者多，且筛查和体检项目普及，所以计划2～3年的时间完成这个试验。相比于美国的6～7年都未完成，这是我国的一个巨大优势。

　　此外，中国有十几个肺癌中心，成立了中国的肺癌联盟，即CCTC项目。该项目由广州医科大学第一附属医院牵头，组织了中国的八个大的肺癌中心，共同参与早期肺癌的解剖性肺段切除试验。目前北京科委支持的项目，类似于美国纽约退伍军人医院的项目，肺叶切除对比亚肺叶切除。而CCTC项目正好类似于日本国立癌症中心的项目，就是早期肺癌解剖性肺段切除对比肺叶切除。这方面中国的一个新特色是，在全胸腔镜下进行解剖肺段切除和肺叶切除术对比临床研究。

　　这两项研究今年都会启动，将会对全国乃至全世界的胸外科和肺癌领域做出贡献。支教授强调，目前中国的大多数医院，针对早期肺癌患者采用微创治疗手段，胸腔镜肺叶切除、胸腔镜楔形切除和胸腔镜肺段切除，以及不损伤肌肉肋骨的小切口手术。以前，像断肌肉和断肋骨的手术方式，患者住院3～4周都不能出院，而现在微创手术患者3天后就可以出院。微创技术为开展亚肺切除提供了保障。

　　一方面对于高龄的早期患者，可以通过亚肺叶切除既切除肿瘤又保证正常肺组织，能够保证更好的肺功能和生活质量。另外一方面，对于二次原发癌、三次原发癌甚至重复癌越患者，例如左边一个1.5cm病灶右边一个2cm病灶的患者，如果采用肺叶切除，这位患者就不能接受治疗。但是采用亚肺叶切除可以得到很好的局部控制。同时我们也希望，通过这种手术切取标本送病理，如果是原位癌不用做任何治疗；微浸润癌，不需要做任何治疗；腺癌，则手术中还需做肺门和纵膈淋巴结采样，如果存在淋巴结转移，术后需与肿瘤内科相结合进行综合治疗。这也是我们在术前、术中和术后建立的多学科会诊讨论模式，给患者带来个体化的治疗。

　　亚肺叶切除的临床价值

　　支教授指出，如果亚肺叶切除的研究结果是阳性的，即亚肺叶切除可以替代肺叶切除术，这将影响整个早期肺癌治疗历史。美国的医生在1995年的时候就做过这样的试验，入组的是病灶≤3cm的患者，但是得出来的结果是阴性的。现在我国、日本以及美国所做的试验，纳入的都是病灶＜2cm的患者。随着CT筛查和体检项目的推广，越来越多的肺癌早期患者被发现，如果研究结果最后能够明确地告诉临床医生亚肺叶切除完全可以替代肺叶切除的话，那么会有更多的早期患者能获得更好的生存获益。另外，支教授还指出，亚肺叶切除也将为双次原发癌、三次原发癌以及多重复癌的患者带来了更多更好的治疗选择，这一点是非常重要的。

　　中国的患者多，临床医生的经验丰富，研究周期短，所以希望用更短的研究周期更快地得到研究结果，这样我们可以在世界肺癌大会以及美国的胸外科大会上，汇报这一研究结果。如结果是阳性，将改变肺癌的临床诊疗常规和临床诊疗规范，这对国家、患者和医生都是有利的，同时也将改变对临床医学生的培训模式。对于早期患者，我们可以介入正常的肺组织，这样有利于我们培养年轻医生、培养合格的胸外科医生，以及推广胸外科微创技术（胸腔镜外科和微创小切口外科等）。此外，有些患者手术之后，清扫淋巴结，后发现不是早期。比如有肺门淋巴结转移的Ⅱ期，有纵膈淋巴结转移的Ⅲ期。所以这次北京市科委的项目中，早期患者术后也同步辅助靶向治疗。考虑到化疗的毒副作用，采取局部的微创治疗手段后结合靶向治疗，可以使患者能够有尊严地接受治疗，能够更好的生活。