DCIS的复发及治疗

　　近几年随着钼靶筛查的推广，乳腺导管原位癌(DCIS)的检出率显著升高，与浸润性癌相比DCIS的预后较好，治疗上受关注程度相对较低。DCIS局部浸润性复发影响局部治疗手段，但并不影响总生存。目前DCIS外科处理多选择保乳手术，部分行单纯乳房切除术，而是否保乳术后全部的DCIS都需要放疗，术后是否需要内分泌治疗，根本上取决于局部复发的比例。因DCIS较浸润性癌的总体发病率较低，单独以DCIS局部复发率为观察目标的前瞻性研究很少，因此治疗决策上的确存在争议，对以往研究显示的10%左右的复发风险能否进行预先评估是临床医生感兴趣的话题。

　　DCIS复发风险评估

　　指南根据早期临床研究结果推荐Van Nuys Prognostic Index评分预测复发风险，指导临床局部手术和放疗选择，而近年基因检测Oncotype DCIS 评分出现使得风险预测更加精细。该评分利用12个参考基因的检测进行评分，对其复发风险进行评估，通过探索性ECOG 5194研究样本分析，证实Oncotype DCIS 评分可以预测DCIS患者10年包括总体复发、浸润癌及非浸润性癌复发在内的各项风险。

　　随后加拿大学者回顾分析安大略圣数据，证实保乳术、阴性切缘患者10年复发率约19%，进一步利用证实Oncotype DCIS评分对复发风险进行评估，探讨不同风险的患者能否行不同的个体化治疗，这二项研究结果表明低风险患者局部复发比例约10%左右。本届大会对DCIS的评分进行了分析，低中高风险进行了划分，根据不同的复发风险采取个体化的治疗将更好的服务于临床，对于预后相对较好的DCIS如何用最简化的局部干预、内分泌治疗最小的副作用达到最大的获益是努力的方向。2016EBCC也进行了分析报道，Oncotype DCIS评分能够预测局部复发风险。

　　来自加利福尼亚大学雅典娜乳房健康网络的注册试验应用oncotype DCIS评分对低级别或中等级别的DCIS进行重新分类，对无侵袭性的上皮源性病变和异型性病变进行观察，在内分泌治疗或乳房肿瘤切除方面期待有更好的结果，从而避免过度治疗和治疗不足。

　　作为DCIS复发风险的第一个预测模型，Oncotype DCIS评分无疑将占据历史性的重要性，在传统的纯临床的Van Nuys Prognostic Index基础上，又多了一个现代武器。但是再思考下，DCIS和浸润性癌的治疗目标差别在于：①单纯DCIS几乎不存在全身转移风险;②DCIS一半的复发风险为浸润性癌;③DCIS指数的临床指导价值主要是局部治疗策略，尤其是放射治疗的决策。从这几个角度权衡，DCIS治疗的追求应该比浸润性癌更高。

　　结语

　　在现代综合治疗模式下，早期浸润性乳腺癌保乳手术+术后放疗的年复发风险已经可以降低至0.5%左右。所以，对于总体预后良好的DCIS，我们是否应该对10%左右的复发就满意了呢?相信有追求的同行态度是否定的。也许将Oncotype DCIS 评分和传统临床参考因素结合，可以使低危复发风险的筛选更精准，而这是我们下一步追求的目标。

　　专家简介

　　郭宝良教授，主任医师，哈医大附属二院乳腺科，担任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员；中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员；中国医师协会外科学分会MDT专业委员会委员；中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会委员；黑龙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员；黑龙江省医学会乳腺疾病分会青委会主任委员。