ASCO发布了原发灶不明的头颈部鳞癌诊疗指南，该指南由国际专家小组制定，旨在向执业医师和其他健康保健工作者提供基于循证医学的诊疗建议。（左下角点击“阅读原文”，浏览指南全文）
希望之城项目FACS专家小组联合主席Ellie Maghami提到，她和来自Moffitt癌症中心的另一位联合主席Jimmy Caudell博士，与包括肿瘤内科、外科、放疗、放射、病理学和患者指导等亚专业的代表一道成立了这个专家组，在过去2年的时间里通过回顾2008~2019年间的100余篇相关文献和一些非正式共识，制定了基于循证医学为基础的临床指南。
Maghami博士指出，这次指南的制定具有非凡的意义，对肿瘤学领域做出了巨大的贡献，该指南是针对肿瘤领域内一个非常细微的分支，该领域在临床试验中没有绝对明晰的研究，并且有各式各样的治疗手段都被认为是标准治疗方法，至今没有统一的共识。指出头颈部肿瘤的临床诊疗方案十分明确，但是原发灶不明的头颈部鳞癌的治疗方案却千差万别，各医疗机构、各专家都有不同的治疗理念，ASCO意识到了这一点，认为应该成立一个多学科专家小组制定临床指南来帮助从业者在日常临床治疗中应对这些细微差别情况。
2019年ASCO发布了原发肿瘤位于口腔或口咽的颈部转移癌的治疗指南，此次后续指南旨在为原发灶不明的头颈部鳞癌提供临床诊治建议，目标受众十分广泛，最受益的当属癌症中心或大型学术机构之外的社区肿瘤医生，可从中得到参考意见。因此此次研讨会必须有一名社区肿瘤医生，来确保指南的制定对社区医生而言是实用、有价值的。
该指南围绕以下四个问题构建：
1、如何对颈部疑似恶性肿瘤的患者进行术前评估？
2、原发灶不明的头颈部鳞癌合适的手术诊疗程序是什么？
3、颈部手术治疗的方案如何选择？应考虑哪些因素？
4、原发灶不明的头颈部鳞癌放疗方案和系统性全身治疗的注意事项？
指南对于每个问题都提出了几项建议，在每个结论结尾都标注了专家基于什么证据提出的该建议，以及证据水平和推荐程度，并在文本后边补充了两个流程图来做解释。
Maghami博士指出，该指南是基于当前证据和较大的肿瘤治疗机构的诊疗经验来制定的最佳标准，尽管没有通过随机对照试验进行比较，但是对专家所在的中心进行了回顾性研究，且回顾性分析了同行发表的相关文章。
ASCO原发灶不明的头颈部鳞癌治疗指南主要推荐
《肿瘤瞭望》从头颈癌的术前评估、诊断性及治疗性手术、手术相关内容、放射治疗及全身治疗这五大方面对该指南进行编译，以供读者参考。
一、术前评估
推荐1.1：对于疑似为鳞状细胞癌（SCC）的颈部肿块，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，包括纤维喉镜检查，并且可采用更为先进的可视化技术来对其进行补充，例如内镜窄带成像术，以便于鉴别原发肿瘤的解剖位置，并提示潜在的治疗选择（推荐类型：信息共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：中等）。
推荐1.2： 对于临床可疑的颈部肿块，应完善细针穿刺或核芯针活检（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐1.3： 对于人乳头瘤病毒（HPV）检测结果为高风险的人群，应常规按照原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌（SCCUP）Ⅱ级和Ⅲ级结节进行处理。而对于HPV阴性的转移癌，应考虑进行EBV检测（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐1.4：对于转移性颈部淋巴结病而言，颈部增强CT应作为首选的最初检查手段（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐1.5： 如果经过临床评估和颈部增强CT检查，原发灶仍不明确。全身PET-CT检查应作为下一步的检查评估手段（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
二、诊断性及治疗性手术
推荐2.1：对于粘膜部位有风险的患者，应接受完整的上呼吸道和消化道的手术评估（包括口腔、鼻咽、口咽、下咽及喉部），包括任何可疑区域的定向活检。非可疑区域的随机活检获益并不明显，不建议进行。建议将先进的可视化技术应用于原发病灶的明确和靶向性活检（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐2.2：对于单侧淋巴结肿大的患者，如果初次评估未能确定原发病灶，外科医生应施行同侧腭扁桃体切除术。如果腭扁桃体切除术仍未能确定原发病灶，则可以施行同侧舌扁桃体切除术。双侧腭扁桃体切除术可根据临床可疑性，然后由外科医生自行决定（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐2.3：对于双侧淋巴结肿大的患者，如果在内镜检查中未确认原发部位，外科医生可以在肿瘤负荷更大的一侧进行单侧舌侧扁桃体切除术。如果同侧手术未能识别原发性，则可施行对侧舌扁桃体切除术。应避免双侧舌扁桃体切除术后双侧腭扁桃体切除术（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：适中）。
推荐2.4：经过上呼吸道和消化道评估明确了原发的肿瘤病灶，则肯定需要进行根治性外科手术（包括颈淋巴结清扫术）。对于此类原发灶明确的肿瘤，临床医生应当尽一切努力采用经口技术切除到阴性的手术切缘（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐2.5：可疑原发部位的组织标本（活检、腭和舌扁桃体切除术）应全部进行组织学检查。外科医生应根据解剖为导向决定手术切除范围，并应进行切缘评价。P16免疫组化有助于评估HPV相关SCC的非典型或烧灼组织（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐2.6：对可疑的原发病灶，术中冰冻切片活检可帮助确认是否存在肿瘤，应当在手术切除前进行。对于临床未能明确原发肿瘤病灶的患者，可采用术中冰冻切片来评估腭或舌扁桃体切除术的标本，其切除的所有组织均应进行冰冻切片活检。而手术切除范围则由外科医生以解剖为导向来决定，并且在术中应进行边缘评价（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
三、手术相关内容
推荐3.1：对于单侧、小体积颈部疾病，是进行根治性手术治疗还是放射治疗，这应当在多学科讨论之后决定（推荐类型：基于证据、利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐3.2：对于小体积、双侧颈部疾病，但没有结外累及临床证据的患者，可以在多学科讨论之后来决定接受根治性手术治疗（有或没有辅助治疗）或放疗（有或没有同时化疗）（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐3.3：对于大体积、双侧颈疾病或可见到结外累及的患者，推荐接受放化疗。因为这类患者进行广泛双侧颈淋巴结清扫术或三联疗法的可能性明显增加（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐3.4：当怀疑口咽部为原发病灶时或确认为SCCUP时，ⅡA、Ⅲ和 Ⅳ类结节应常规进行切除。此外，应根据结节负荷来决定其他结节是否应切除（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
四、放射治疗
推荐4.1：接受放射治疗或同步放化疗应作为CUP患者首选治疗策略，对于淋巴结肿大、颈部区域存在风险、微小的疾病以及有隐匿性原发风险的解剖粘膜区域，其治疗的具体范围将取决于患者在完成治疗后的临床病理表现，如推荐1和2所述。（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.2：采用单侧放疗来治疗（AJCC第八版N1）HPV相关腺病和原发灶不明的肿瘤（CUP）患者时，应接受大体淋巴结的治疗，并考虑在同侧扁桃体床、同侧软组织、腭及整个舌根粘膜中推定原发灶的覆盖范围。可根据先前的手术诊断（见推荐2.2），但放射肿瘤学家可最终决定（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.3：对于单侧（AJCC第八版N1~N2B）、HPV阴性的淋巴结病应首选放射治疗，单侧SCCUP患者的治疗应接受上述治疗建议（推荐4.2）。双侧腺病（AJCC第八N2C）和SCCUP患者应接受双侧口咽黏膜治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.4：临床症状高度提示隐匿性皮肤原发性鳞状细胞癌的患者中，应避免粘膜部位的辐射（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.5：在临床病理表现高度提示隐匿性鼻咽原发灶的患者中，粘膜放射治疗可局限于鼻咽。这种情况下的淋巴结体积应该是鼻咽部管理的典型，包括双侧水平的IV~V，及咽后淋巴结。（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.6：对于单侧、累及多处淋巴结、没有ENE临床和放射学证据的患者，其放射治疗应常规接受双侧治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.7：除了有危险的解剖粘膜区域外，对于单侧、单个淋巴结累及、且无ENE临床和放射学证据的患者，其放射治疗可以考虑仅治疗单侧颈部（除外有鼻咽原发危险的患者）（推荐4.5）。（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.8：N3、双侧淋巴结转移、有ENE临床或放射学证据患者，其放射治疗接受双侧颈部治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.9： 对于严重性淋巴结病，放射治疗的生物等效剂量应为70 Gy，时间超过7周。对于可能隐匿原发病灶的粘膜区域，放射治疗的生物等效剂量应为50 Gy或更低。对于临床及放射学阴性、但可能存在肿瘤微小病变转移的淋巴结区域，其放射治疗的生物等效剂量应为40~50 Gy（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
推荐4.10：将放射治疗或同步放化疗作为CUP患者辅助治疗时，其治疗区域应包括颈部和存在微小病变风险的粘膜。其治疗需要应由手术范围和病理结果来决定（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.11：当外科手术中的病理结果未能明确原发病灶时，患者可受益于解剖性粘膜区域的放射治疗（如推荐4.1所定义的）。需要治疗的淋巴结体积与推荐4.5~4.7相似（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.12：对于单灶淋巴结阳性、无ENE证据的患者，在高质量颈清扫术后（ASCO的颈部实践指南的定义）且彻底评估后为发现原发肿瘤，不再推荐接受辅助放疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.13：对于多个淋巴结病理阳性、和（或）有ENE病理学证据的患者，推荐接受辅助放射治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。
推荐4.14：颈部解剖区域的辅助放射治疗的剂量应相当于60 Gy。其他可能存在微小残留病灶的区域，其放射治疗的剂量应为50Gy。对于病理提示为ENE的淋巴结区域，其放射治疗的剂量应更高，建议60~66 Gy之间（推荐类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中中等；推荐强度：中等）。
五、全身治疗
推荐4.15：对于存在未切除的N2~N3淋巴结病（AJCC 8th）、可疑粘膜原发性HPV/p16阴性SCC患者，若无顺铂禁忌证，应同时给予顺铂和根治性放射治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高级；推荐强度：强）。
推荐4.16：对于存在未切除的多个同侧或双侧淋巴结受累或淋巴结>3 cm、怀疑有粘膜原发性HPV/p16阳性SCC患者，若无顺铂禁忌证，应同时给予顺铂和根治性放射治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高级；推荐强度：强）。
推荐4.17：对于怀疑粘膜原发性SCC或病理证据提示ENE的患者，若无顺铂禁忌证，应同时给予顺铂和根治性放射治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高级；推荐强度：强）。
推荐4.18：对于EBV阳性的Ⅱ~ⅣA期（AJCC 8th）且原发灶不明确的患者，若无顺铂禁忌证，应同时给予顺铂和根治性放射治疗（推荐类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高级；推荐强度：强）。
参考文献
1.Maghami E， Ismaila N.， Alvarez A.， et al. Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck: ASCO Guideline.?J Clin Oncol. Published April 23， 2020.
2.Koyfman SA， Ismaila N， Crook D， et al. Management of the neck in squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline.?J Clin Oncol . 2019;37:1753-1774.
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