余科达教授：对于激素受体阳性且淋巴结阴性（HR+、LN-）的绝经前乳腺癌患者，您认为其具备哪些特征时，会考虑为其选择OFS呢？

张国强教授：我会参考STEPP分析中的相关因素，考虑对HR表达较强，肿块较大以及ki-67高表达等因素，给予患者OFS。

刘蜀教授：患者年龄（＜35岁）是我考虑的重要因素，此外，组织学分级高，肿块大小、脉管癌栓也是我考虑的因素。

范蕾教授：肿块大小不是我选择OFS的主要考量因素，我会考虑患者是否接受过化疗以及是否化疗后闭经，年龄和ki-67高表达也是我重点考虑的。

王嘉教授：参考STEPP分析评分的7个危险因素，我个人优先考虑的还是年龄和ki-67状态，同时，虽然7个危险因素里面没有包括脉管癌栓，但是脉管癌栓仍是我考虑的因素之一。

余科达教授：STEPP分析中ER表达越低，风险评分反而越高，评分越高越提示应该给予OFS。但是OFS的前提是HR应该具有较高的表达丰度，这种不一致之处，您是如何理解的？

王嘉教授：STEPP分析并不圆满，只是作为是否进行OFS的参考，它是一个复合评分，需要结合多个因素进行综合考量。

徐莹莹教授：正如王嘉教授所说STEPP分析并不那么完美，不可能完全依照STEPP分析进行OFS的决策。我同意张国强教授优先考虑那些HR表达强的患者作为OFS的潜在人群，因为只有内分泌治疗敏感性高的患者才会从强化的内分泌治疗中得到更多的获益。此外，组织学分级也是我考虑的因素。淋巴结阴性但脉管癌栓阳性的患者，表示癌症存在高度转移的可能性，虽然STEPP分析里面没有纳入脉管癌栓，但是脉管癌栓也是我考虑OFS的重要因素之一。

余科达教授：对于具备高危因素的HR阳性乳腺癌患者进行5年内分泌治疗后延长至10年的策略是合理的，但仍存在部分患者进行的是10年他莫昔芬（TAM）的治疗。NSABP B-14试验中的第二阶段已经证实HR+、LN-的乳腺癌患者TAM延长至10年并没有进一步获益且不良反应增加，您会出于哪些因素的考虑，决定对HR+、LN-患者进行10年TAM治疗？

张国强教授：对于绝经前HR+、LN-的患者，若不存在其他危险因素，不具备OFS条件的乳腺癌患者，我认为5年TAM已经足够。

范蕾教授：绝大部分此类患者5年TAM已经足够，但也要考量个体化因素，如果是特别年轻的患者，可以进行TAM延长的个体化治疗。

余科达教授：MA.17R试验是在10年内分泌治疗后再进行5年来曲唑延长，共进行15年的内分泌治疗，在您的工作中有过这样的操作吗？您会建议对哪些患者进行15年内分泌治疗？

王嘉教授：在我的临床实践中还没有遇到过这样的患者。给予患者长达15年内分泌治疗，这是一个更加精准、更加个体化的治疗选择。除患者淋巴结状态外，我也会参考五年后延长的CTS5评分，综合组织学分级、肿块大小、患者年龄、患者依从性等因素进行考量。

刘蜀教授：我在临床中也没遇到过此类患者，我与王嘉教授的考虑因素相似，如果患者的复发风险较高、依从性较好，可以考虑进行这种长期内分泌治疗的选择。

余科达教授：您认为CTS5预后模型能够指导患者10～15年的用药吗？

徐莹莹教授：CTS5预后模型给出的是5～10年的复发风险，不能够直接指导患者10～15年的用药策略选择。从严格意义讲，我们应该遵循相应试验的入组标准和试验设计。从目前现有的证据看，内分泌治疗延长至10年就可以，没必要延长至15年，但也不排除临床上的个例。

想要延长治疗要考虑以下因素：1、患者对内分泌治疗是否敏感；2、患者存在一定的复发风险；3、患者对内分泌治疗有良好的耐受性。在此基础之上还需结合患者的意愿进行选择。

余科达教授：对于经多种方案化疗之后的绝经后HR+、淋巴结转移10枚的高复发风险乳腺癌患者，其辅助内分泌治疗您选择哪种治疗策略？

张国强教授：患者复发风险高，但是在没有CDK4/6抑制剂的情况下，我会选择AI联合双膦酸盐进行治疗，毕竟ABCSG-12等研究显示内分泌治疗中增加双膦酸盐可以获得DFS的改善。

刘蜀教授：我会选择AI进行治疗。

范蕾教授：我会选择AI。其实在CDK4/6抑制剂中，palbociclib国内可及，在没有abemaciclib的情况下我也考虑OFS联合palbociclib，但目前还没有相关依据，但是我认为CDK4/6抑制剂在辅助治疗中有很大的应用前景。

王嘉教授：我也会选择AI，但是不会联合双膦酸盐，虽然双膦酸盐相关副反应发生率低，但在我的临床实践中的确遇到过应用双膦酸盐后出现下颌骨坏死的病例，出于整体安全性考虑，不会直接应用双膦酸盐（除非骨密度检测提示重度骨质疏松）。

余科达教授：如果三种CDK4/6抑制剂均在国内上市，在药物可及的情况下，您认为三种药物在辅助内分泌增强策略上，地位是一致的吗？

徐莹莹教授：呈现阳性结果的monarch E研究使得abemaciclib在辅助治疗中占尽先机，而率先上市的palbociclib却因为PALLAS研究的阴性结果而黯自神伤。目前认为入组人群以及治疗模式的差异是两个相似的试验设计得出不同结果的重要原因。我个人认为，虽然在不良反应上三种CDK4/6抑制剂有着相应的差别，但是在疗效上不应该存在完全相反的结论。

范蕾教授：在一线治疗中不管是palbociclib还是abemaciclib，两种药物在PFS和OS上是没有显著差别的。由于目前只有palbociclib在国内上市，如果palbociclib耐药，可以检测是否存在PIK3CA突变，根据PIK3CA突变与否，PI3Kα抑制剂、依维莫司甚至化疗都是相应的选择。

余科达教授：关于晚期内分泌治疗的策略，一系列研究已经证实CDK4/6抑制剂联合AI或氟维司群在HR+、HER2-晚期一线乳腺癌中的标准治疗地位，而PARSIFAL研究提示在内分泌治疗敏感的HR阳性晚期乳腺癌患者中，CDK4/6抑制剂无论联合AI还是联合氟维司群疗效无差别。而FALCON研究显示氟维司群的疗效要优于AI，那么在一线选择上到底CDK4/6抑制剂是联合AI还是联合氟维司群？

张国强教授：一线治疗首选CDK4/6抑制剂联合AI。

刘蜀教授：一线治疗我会选择CDK4/6抑制剂联合AI。

余科达教授：是否存在预测CDK4/6抑制剂疗效的标记物？

王嘉教授：2020年ASCO报道了MONALEESA系列研究的ctDNA分析，但没有明确指出哪种生物标记物能够准确预测ribociclib的疗效。

刘蜀教授：虽然MONALEESA系列研究的ctDNA分析提示CHD4、ATM等可能是潜在的ribociclib疗效预测指标，但是目前尚不明确。

范蕾教授：目前没有筛选出特异的指导CDK4/6抑制剂应用的指标，现阶段还只是认为在HR阳性人群里面CDK4/6抑制剂的疗效更为优越，在分类治疗的时代，未来还会继续在HER2阳性、三阴性乳腺癌患者当中寻找特定的标记物去指导CDK4/6抑制剂的应用。