中国医学科学院北京协和医学院血液病医院邱录贵教授访谈

　　《肿瘤瞭望》：影响多发性骨髓瘤的预后因素？

　　邱录贵教授：多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种异质性疾病，很多因素影响患者的预后。广义上，任何疾病预后的影响因素都包括以下几个方面：①疾病因素，即疾病的性质；②患者因素，包括年龄、体能状态、免疫功能状况等；③患者的经济社会情况，尤其在我国很多治疗为自费的情况下，患者的经济社会状况，对疾病的认知都会影响到疾病的预后；④医生对疾病的认识和理解、临床治疗经验，以及医院的条件。

　　MM是一个异质性很大的疾病，患者生存期短则不过2年，约一半患者可能超过10年，少部分患者可超过20年。临床上，MM的分期是影响预后的主要因素，它的分期标准有两种：①Durie/Salmon分期分为I、II、III期，又根据有无肾功能损害可分为A、B组；②国际预后分期，根据β微球蛋白和血清白蛋白水平，分为I、II、III期，分期越晚通常提示预后越差。这两类分期标准参照的是一般临床检测指标。

　　目前的研究认为，影响多发性骨髓瘤预后的最主要因素是肿瘤细胞的生物学特性。目前MM研究较多且被公认的遗传学异常包括：①13q-伴RP1基因的缺失，②IgH异位（即免疫球蛋白重链的异位），③p53基因缺失（即17号染色体短臂的缺失），④以及1q21的扩增（即1号染色体长臂21带的扩增）。除此之外，我们与加拿大学者的两项研究结果均显示，1p（即1号染色体2区）的一些缺失也可能影响MM患者的预后。

　　随着研究的深入，我们将发现更多的影响MM预后的因素。例如，患者的治疗反应就是可影响MM预后的动态因素。一些患者在初始评判时可能为预后良好组，但后期患者对治疗可能并无反应，而归为预后不良组。因此，我们需要从患者的一般临床检测指标、遗传学背景、以及其在治疗中的反应来综合判断，将静态因素和动态因素结合起来。

　　《肿瘤瞭望》：高危无症状MM的判断标准尚未统一，是否干预治疗也并没达成共识，您如何看待这一问题？

　　邱录贵教授：高危无症状MM，又称为冒烟型MM，其高危判断标准仍未统一，大多数的观点认为，可参照其遗传学背景，有无高危遗传学异常，特别是复杂遗传学异常，是否伴随1号染色体长臂的缺失，有无P53基因缺失，以及4号及14号染色体异常等来判断。此外，还可以根据发病时浆细胞比例和M蛋白水平的增高，进行综合判断。

　　高危无症状MM的患者从诊断到进入有症状阶段的时间约为1~2年，甚至更短。对于这类患者，应该如何治疗，目前还没有统一的意见。部分欧美专家认为，这类患者需要进行早期干预，通过早期干预可能提高患者的生存时间，或者缩短大剂量治疗的时间。但目前的治疗方案多选择相对缓和、毒性较低的口服治疗方案，例如来那度胺联合小剂量地塞米松，其疗效比较确认。

　　《肿瘤瞭望》：组蛋白去乙酰化酶抑制剂在治疗多发性骨髓瘤中的地位和前景？

　　邱录贵教授：组蛋白去乙酰化酶的活化及其所致的NF-κB的活化，已被证实为MM的发病机制之一。目前已有的抑制组蛋白去乙酰化酶活化的药物—HDAC抑制剂，已进入临床试验阶段，还未正式上市。其临床应用主要是联合硼替佐米或者同时联合地塞米松治疗复发难治的MM患者。从已公布的研究数据看来，HDAC抑制剂的3药联合方案更显著延长患者的无进展生存期（4~6个月）。值得注意的是，在复发难治患者中，虽然HDAC抑制剂和其他药物联合有一定的协同作用，但其单药应用效果并不十分理想，随着其他新药的开发，其在多发性骨髓瘤中的治疗前景并不被十分看好。

　　《肿瘤瞭望》：髓外浆细胞瘤应如何处理？

　　邱录贵教授：髓外浆细胞瘤是临床上越来越常遇到的问题。一般来说，初次诊断时伴有髓外浆细胞瘤的患者的比例并不高，但是随着新药的应用，患者生存期越来越长，骨髓缓解的比例越来越高。而在一些复发患者中，髓外浆细胞瘤的比例才越来越高。据我们的临床统计显示，在1000例患者的随访中，初始诊断伴有髓外浆细胞的比例仅3%左右，而在整个疾病过程中，约10%的患者发生髓外浆细胞瘤。因此，这类患者多在复发时单独表现为髓外浆细胞瘤，或在肿瘤复发的同时伴有浆细胞瘤。

　　目前，髓外浆细胞瘤比髓内骨髓瘤的治疗反应差，这是临床上比较大的难题。我们的治疗显示，对于初诊伴有髓外浆细胞瘤的患者，采用自体造血干细胞移植能改善患者的不良预后，但是对于复发患者伴有髓外浆细胞瘤的情况，目前没有特别好的处理方法。总体来说，如果为孤立病灶或仅有少数病灶，可结合放疗治疗；如果为多发、晚期或者伴有骨髓瘤的情况，最佳治疗主要是加大剂量的联合化疗或者应用新药，待疾病控制后考虑自体干细胞移植治疗。