R0切除已成为卵巢癌初始手术的减瘤目标，但并非全部卵巢癌初次手术均能做到R0切除，比如病人不能耐受大范围手术(老年，内科反指征，病灶转移广泛或部位特殊，手术不能全部切除)。80年代，卵巢癌新辅助化疗（NACT）的概念被提出，迄今至少有4项RCT的证据支持新辅助化疗。这4项RCT研究的结论一致：新辅助化疗可提高理想手术比例，降低手术相关发病率和死亡率，但不能改变生存（PFS和OS）。因此，NCCN指南自2011年开始推荐新辅助治疗。

 

随着新辅助化疗在临床实施率的不断上升，针对NACT的质疑的声音也渐渐增大。

 

Chiva等人在2016年刊登在Ann Surg Oncol的大样本的Meta分析包括了24项研究14182例晚期卵巢癌患者，分析显示新辅助化疗（NACT）组的生存率劣于PDS组（OS相差23个月，DFS相差11个月）。Meyer等人2016年在J Clin Oncol发表了多中心观察研究，在1538例患者中对比NACT和PDS，发现NACT后，IIIC期OS更短（33 vs 43个月），IV期OS相似（31 vs 36个月）。Rauh-Hain等2017年在JAMA Oncol发表的一项基于美国国家癌症数据库的研究对比NACT和PDS， NACT组的死亡风险更高。Lyons等人2020年在Int J Gynecol Cancer发表的基于国家癌症数据库的分析也证明，NACT组的预后不及PDS组，NACT组达到R0患者的PFS与PDS组R1患者相当。

 

几项回顾性研究证明新辅助化疗组的耐药发生率高于PDS组。2013年Petrillo在Ann Surg Oncol发表的回顾性分析显示，NACT组的无铂间期更短（21 vs 13个月），铂耐药复发率更高（35.9% vs 5.0%）。

 

鉴于各种质疑，新辅助化疗不能滥用，SGO和ASCO指南（2016）推荐了分流的流程。

 

NCCN指南推荐，在新辅助化疗前应该有妇科肿瘤医师评估，评估内容包括：

 

患者能否耐受R0手术？（年龄；ECOG评分、脏器功能等）

 

术者能否做到R0切除？（评估方法：影像学、腹腔镜等）

 

对于新辅助化疗的适应证，目前国际和国内提出了一些标准，包括2011年的Leuven标准，2016年的ESGO标准。

 

迄今，国际上对手术耐受性的评估的争议较小，对手术切除性的评估争议较大。虽然CT成为“标准”的影像学评估手段，但其准确性有限，PET-CT、功能MRI、肿瘤标记物评估等在研究中，Fagotti建立了腹腔镜评分模型，准确性在80~96%之间，腹腔镜评估可能优于影像学评估。Rutten等人2017年发表在J Clin Oncol的随机对照研究证明了腹腔镜预测满意手术优于常规预测，不满意手术率在腹腔镜组和对照组分别为10%和39%（p＜0.001）。然而，不论何种评估，肿瘤能否R0切除最终决定于手术者。

 

我们通常有一种直觉：肿瘤广泛转移比局限转移者的预后更差。而另一种观点是：只要肿瘤完全切除（R0），转移范围对预后的影响的差异会被消除。

 

Horowitz等人基于GOG 182试验的一项回顾性研究显示，病变越广泛预后越差，即使达到R0，依然病变越广泛预后越差；手术的复杂度与预后相关，手术越复杂，PFS越短，而OS无显著差异。Martinez等2016年研究显示，手术切除的脏器越多，预后越差。Matsuo等2021年的一项研究分析了4360例III-IV期卵巢癌死亡因素，显示对于老年、IV期、广泛转移者，适合NACT。

 

从以上数据来看，复杂手术和简单手术的R0切除，生存结果并不相同。手术并不能（完全）消除肿瘤生物学造成的不良预后。复杂手术本身对预后的负面影响抵消了R0手术带来的生存获益，包括手术病率、死亡、化疗延迟。只有最小手术创伤的肿瘤细胞减灭术才有最大的生存获益。

 

因此，梅奥诊所建立了一个分流PDS和NACT的算法，根据需要切除的脏器进行手术复发性评分，并在334例IIIC-IV期患者中进行验证，发现3年OS率在新辅助化疗和直接手术组分别为64.1% vs 42.6%。这种分流的方法可减少复杂手术率，降低手术并发症甚至死亡风险；但是，可能增加不良肿瘤结局的风险。梅奥的标准在临床还未广泛应用。

 

基于上述算法，严重手术并发症风险为6.2%，手术30天内死亡风险1.4%。一项101例晚期卵巢癌患者的调查问卷显示，患者愿意接受15%的手术并发症和4%的死亡风险，换取3~3.5年的生存时间。

 

总之，新辅助化疗vs直接手术将是一个两难的选择。这里引用一则医学名言：好的外科医师知道如何手术，更好的外科医师知道何时手术，最好的外科医师知道何时不手术。

 

 

谢幸教授：卵巢癌有非常重要的生物学特征，它可以在腹腔内广泛的扩散，累及横膈、肝表面、胰腺表面、肠道表面以及整个腹膜；此外，卵巢癌还有另外一个很重要的特点，因为缺乏很好的术前有效诊断的方法，约70%的卵巢癌在初次诊断时已经广泛转移，即临床IIIC期，所以晚期卵巢癌手术是一个极大的挑战。最近大量临床研究和实践都证实，假如卵巢癌的初始手术能够达到无肉眼残留病灶（R0手术），患者会有最大的生存获益。R0手术已经成为卵巢癌初始手术的目标。

 

但是R0手术也面临一些问题：首先，部分患者不能耐受这种大手术；第二，因为广泛转移或重要脏器的转移，有的患者无法达到满意切除。在这种背景下，新辅助化疗的概念被提出，希望通过手术前的三个疗程的化疗，使广泛转移的肿瘤病灶缩小，再通过手术实现理想的肿瘤减灭。

 

新辅助化疗也存在一些问题：一些研究显示新辅助化疗可能会诱导耐药；第二，虽然随机临床对照研究显示新辅助化疗可以减少手术相关死亡率或死亡率，提高满意手术的比例，但是不改变生存，甚至有大样本回顾性的研究显示，新辅助化疗后再手术的预后还不如直接手术。所以，新辅助化疗有两个弊端：诱导耐药，患者的预后可能不如直接手术。

 

谢幸教授：正因为新辅助化疗是双刃剑，同时存在着利和弊，所以指南对新辅助化疗的实施有非常严格的要求，在选择新辅助化疗前，我们需要对患者进行严格的评估。国际和国内指南都提出一些标准，由妇科肿瘤医生或者妇科肿瘤专家进行评估。

 

首先要评估能否实现满意肿瘤减灭手术，评估的方法主要有两种，一种是影像学评估，第二种是腹腔镜评估。这两种方法用来仔细判断肿瘤转移的范围，以期准确判断这位患者到底能不能达到满意手术。如果能达到满意手术，不应该给予新辅助化疗，应该直接手术；如果不能达到满意的手术，可以给予新辅助化疗。

 

针对患者能否耐受手术的评估也非常重要。年龄是考虑的因素，75岁或80岁以上的患者倾向给予新辅助化疗。临床上需要评估重要脏器功能，综合地进行判断，比如患者有低蛋白血症，我们会倾向于给予新辅助化疗。

 

新辅助化疗可以让一部分患者获益，精准地评估和选择患者非常重要。经过仔细的评估，选对了人，才能让合适患者通过新辅助化疗达到生存获益。

 

谢幸教授：这是个很有意思的问题，我觉得很难回答。卵巢癌新辅助化疗应该说是明智之举吧，如果是无奈之举，实际上不是对新辅助化疗无奈，而是对R0手术的无奈。因为R0手术对于卵巢癌患者的预后非常重要，但它也是个双刃剑，一些患者中无法达到R0，另一部分患者虽然达到R0，但手术创伤太大。在这种情况下，我们考虑能否通过新辅助化疗让这位病人既获得R0切除、又减少手术创伤，所以也可以说新辅助化疗是一个明智之举。