向阳教授：中国抗癌协会要求各专委会对各瘤种的指南进行大规模更新。我们妇科肿瘤专业委员会率先启动了指南的编写工作，在常见妇科肿瘤指南第4版指南的基础之上进行修订和完善，并在CGCS年会上对第5版指南进行发布。相对于以往的版本，此次指南更新遵循了中国抗癌协会的指导性意见：覆盖范围要全，内容要新，实用性要强。这意味着，这本指南文件不再局限于大框架的描述，而是更加详尽地对妇科肿瘤的诊断治疗乃至具体操作进行描述。因此，我们可以说第5版的CGCS妇科肿瘤指南是内容丰富、实用性强、指导性强的指南。

 

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括良性的葡萄胎及恶性滋养细胞疾病等。常见的三大妇科恶性肿瘤是宫颈癌、内膜癌和卵巢癌，占所有妇科肿瘤的绝大部分，而GTD不是一个常见的恶性肿瘤，但中国的发病率相比于欧美国家还是要高一些。因为GTD与妊娠相关，我们通常在育龄期妇女身上发现这类妇科恶性肿瘤。GTD另一个特点是治愈率相对令人满意。经过既往几十年的努力，曾经的不治之症现在已经变成了可治之症，只要患者经过规范治疗，几乎100%的低危患者可以达到完全缓解，90%以上的高危患者也能获得完全缓解。

 

对于这种治疗效果好的肿瘤，我们更应该关注和重视指南的推行和规范化诊治。若因为治疗不规范导致疾病进展或耐药复发，真的非常可惜。我们妇科肿瘤专委会也希望通过指南的修订为临床医师提供一个好的指导性文件，规范临床诊疗行为，帮助大家在临床实践中更好地处理这种少见肿瘤，保证患者达到非常好的治疗效果，这就是我们制定指南的初衷和目的。

 

向阳教授：我们刚刚讲到滋养细胞肿瘤的治疗效果非常令人满意，其中耐药或复发是滋养细胞肿瘤治疗失败的主要原因，预防耐药其实更为关键。首先起始治疗应该规范，化疗是一种基本的治疗手段，一旦出现了耐药或疾病反复复发，则不是单纯化疗能解决的问题了，这时应考虑化疗联合手术，甚至考虑联合其他手段的综合治疗策略。对于发生耐药的高危患者，手术治疗的价值更大，但关键问题是何时手术，如何手术，手术切哪个部位，临床实践中应仔细研究和讨论。对于耐药复发的高危病例，如果能锁定耐药病灶，确定耐药病灶相对局限，不是播散性的耐药病灶，首先给予化疗，同时联合手术进行综合治疗，缓解率可以达到80%，再次复发率会明显下降。对于反复复发的高危耐药患者，应进行MDT综合治疗，因为滋养细胞肿瘤可能转移到肺、脑或肝脏，疾病转移后成为全身性疾病，我们需要寻求胸外科、脑外科等专科大夫的帮助，来共同制定治疗的计划和实施操作。

 

滋养细胞肿瘤也是免疫治疗开展研究比较多的领域，滋养细胞肿瘤来源于受精卵滋养细胞的恶变，其免疫源性非常强，所以理论上讲，PD-1/PD-L1抑制剂等免疫疗法对这类患者应该非常有价值。一些临床研究也发现，几乎所有滋养细胞肿瘤的标本的PD-L1表达都是广泛强阳性。所以使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗理论上是可行的。

 

2017年《柳叶刀》最早发表了一篇文章，英国报道了4例免疫治疗的患者，3例获得了很好的治疗效果。我们医院2018年使用K药治疗耐药的难治患者，8例患者中4例获得完全缓解(CR)，达到50%的缓解率。2019年开始，我们又开展了单臂、开放性、前瞻性的临床II期研究，采用国产PD-1抑制剂联合小分子抗血管生成药物治疗晚期耐药复发的难治患者，有趣的是这种方案同样获得了50%的CR率，研究中的20例病人都已经完成治疗，正在后续随访中，达到完全缓解的患者，缓解持续时间最长者已经超过一年。目前为止没有发现任何一例复发，这是一个令人惊喜的结果。

 

我们也期待有更多的患者加入免疫治疗的研究，验证免疫治疗的远期疗效和安全性数据，并进一步探索为何有的患者免疫治疗效果好，有的效果不好，能否找出预测免疫治疗获益的生物标志物？我们希望为免疫疗法的临床应用提供更多的经验以及理论依据。

 

专家简介

 

向阳

教授、博士研究生导师

现任北京协和医院妇科肿瘤中心主任，首批协和学者特聘教授。

国际滋养细胞肿瘤学会执行委员及第19届执行主席

中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员

中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专业委员会主任委员

中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会主任委员

中华医学会妇产科学分会委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委

北京医学会妇科肿瘤分会主任委员

北京医学会妇产科分会副主任委员

北京医师协会妇产科分会副会长