周琦教授：《子宫颈癌诊断与治疗指南》2021版在第4版指南的基础进行修订，修订的目的是紧跟近两年子宫颈癌诊疗领域的国际和国内进展，更好地指导子宫颈癌的临床诊断和治疗。《子宫颈癌诊断与治疗指南》适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤，对流行病学、分期、病理和不同分期患者的治疗进行了系统的梳理，我希望大家去认真阅读指南的原版，指南虽然篇幅不长，但内容全面，有利于指导临床工作。我简要介绍此次更新的一些要点。

 

《子宫颈癌诊断与治疗指南》2021版增加了美国癌症联合会（AJCC）第9版分期用于子宫颈癌的分期，我们知道子宫颈癌分期国际上统一使用国际妇产科联盟（FIGO）分期，现在用的是2018分期，新版指南将FIGO分期、AJCC的TNM分期结合起来，TNM分期作为参考。在FIGO分期下，ⅢC期定义为影像和手术中发现有盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移（ⅢC1表示有盆腔淋巴结转移，ⅢC2表示腹主动脉旁淋巴结转移），而AJCC分期对肿瘤的大小有更加详细的描述。我们希望FIGO分期和AJCC分期结合有利于指导临床医生的工作。

 

其二，“影像分期”和“手术分期”全部放在指南的“分期”章节，上一版指南也提到了影像和手术病理分期，但放在了后面。在2021版指南的“影像分期”和“手术分期”部分，对于不同的影像分期、手术病理分期的患者，推荐了不同的治疗选择。比如对于ⅢC期宫颈癌患者，指南遵循国际指南，主张以同步放化疗为主，而非手术治疗。但是这个问题可能还有一些争议，希望未来中国的研究和实践对这类患者的治疗有所启发。

 

病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版）。宫颈癌的病理类型没有太多的改变，主要是对鳞癌、腺癌、腺鳞癌以及其他类型、HPV感染和非HPV感染相关的类型等进行了细分，这更有利于指导治疗的选择。

 

子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。手术治疗部分没有太大的改动，对于不能手术或手术以后需要补充治疗的这部分患者，指南有一些更新。

 

放疗：指南对放疗的描述更加强调精准，更加强调个体化，详细介绍了“精准化疗”对靶区勾画、剂量的要求。放疗是宫颈癌的重要的治疗手段，放疗设备的更新很快，技术越来越先进，比如三维腔内放疗以及未来需要探索的四维腔内治疗。指南纳入一些国际上应用的先进的放疗技术，对于放疗的剂量、靶区勾画、危及器官保护，指南的描述比较详尽，希望大家认真阅读。

 

子宫颈癌根治术后辅助治疗：指南对手术后的病理学中高危因素进行具体的描述，具有高危因素的患者怎样选择术后放疗、化疗或同步放化疗，指南都给予具体的规定，有一些变化。比如，指南推荐对于切缘阳性或肿瘤靠近切缘者、肿瘤直径大于4.0 cm或深间质浸润、子宫旁或阴道受累者应采用阴道残端近距离放疗或加外照射。

特殊类型的肿瘤：小细胞神经内分泌癌是一种少见的特殊类型宫颈癌，该类肿瘤侵袭性强、易发生早期转移、预后较差，对化疗相对敏感，这类肿瘤可能需要更多的利用综合治疗。局部晚期患者可行新辅助化疗，再行手术，然后通过全身化疗来治疗。指南单独将这一类型列出，介绍了病理特点、评估手段和治疗方式，NCCN指南对这类肿瘤的诊疗也有一些更新。

 

复发性子宫颈癌的治疗：指南增加了免疫治疗方面近年的进展，另外对于有特殊基因表达（比如NTRK）的患者，指南也推荐了相应的靶向治疗。

 

总之，新版指南在上版指南的基础上进一步完善，更加强调子宫颈癌诊断和治疗的规范性，更加强调精准化和个体化。

 

周琦教授：2021 ASCO年会上，妇科恶性肿瘤的报道还是比较多的，我们收集了100多篇口头发言和壁报交流的研究，卵巢癌研究占一半以上。在宫颈癌领域，OUTBACK研究，一项随机对照的III期试验结果值得关注（LBA3），这项研究评估了与单纯放化疗相比，同步放化疗后进行辅助化疗作为局部晚期宫颈癌的初始治疗能否提高疗效。OUTBACK试验是阴性结果，标准顺铂放化疗后行辅助化疗并不能改善OS或PFS，盆腔放化疗同时每周顺铂给药仍然是局部晚期宫颈癌的标准治疗。关于这项研究，我也有一些思考：同步放化疗后的辅助化疗应锁定在大肿瘤的患者，这种情况在我国还比较多见，这种情况下放疗总剂量加不上去，给予同步放化疗的辅助化疗可能会有获益，但是OUTBACK没有专门把这一部分患者拿出来进行队列研究，这算是研究设计的缺陷。我国的局部晚期宫颈癌治疗的压力很大，希望未来针对以上议题做一些研究。

 

宫颈癌免疫治疗方面，2021 ASCO介绍了II期KEYNOTE-567中期分析结果（摘要号5511）。GX-188E（一种治疗性DNA疫苗）联合PD-1抑制剂治疗HPV16和/或18阳性晚期宫颈癌患者获得初步的疗效。在既往接受过多次治疗的复发性宫颈癌中，肿瘤缓解率达33.3%（16/48）。PD-L1阳性、HPV16和鳞状细胞癌显示出更高的缓解率，分别为41.7%、35.3%和33.3%，PD-L1阴性、HPV18和腺癌患者中也观察到临床缓解。

 

我们医院的一项研究也被2021 ASCO收录，采用PARP抑制剂加抗血管生成药物治疗无标准治疗的复发晚期宫颈癌患者，在这个研究中，9例患者没有CR，1例患者呈现短暂的 PR，加上SD的患者，ORR为11.1%，毒副反应可耐受，这项研究的病例数太少，但PARP抑制剂加抗血管生成治疗呈现了一种获益的趋势，期待未来进一步的探索。

 

宫颈癌的早期手术效果比较好，中晚期同步放化疗的疗效也不错，可以达到70%缓解率，但有一部分患者会复发。我们非常希望看到免疫治疗在中晚期宫颈癌一线、后线治疗中的前景，在单药免疫、双免疫治疗、免疫加抗血管生成治疗等领域有更多的研究结果发表，希望能通过免疫治疗使中晚期患者的疗效进一步提高，降低复发率，提高生存率。

 

专家简介

 

周琦

主任医师、教授、博士生导师

重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心

主要学术任职：国际妇癌联盟(IGCS)教育委员会委员，中国抗癌协会常务理事，中国抗癌协会妇科肿瘤专委会（CGCS）前任主任委员、肿瘤内分泌专委会主任委员，中国癌症基金会理事，中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会副主任委员，重庆市医学首席专家，重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤多学科联合诊疗首席专家。