胡夕春教授：一年一度的圣安东尼奥会议又在寒风中召开了，今天的风特别大特别冷，但是大家参会的激情都很高。在8日上午的会议中，主要有三个方面的亮点内容，其中一个是有关CDK4/6抑制剂的临床试验，很荣幸和张瑾教授一起来点评，首先请张教授为大家介绍。

　　张瑾教授：CDK4/6抑制剂问世以后，可以说是为激素受体阳性的晚期乳腺癌患者吹来了一阵春风。目前的结果来自于II期临床试验，III期临床正在进行中，但在II期临床试验阶段就已经达到了非常好的特别鼓舞人心的疗效。CDK4/6抑制剂共有三个，有的已经经过III期进入临床，有的正在进行临床试验，显示出非常好的疗效。对于受体阳性的晚期乳腺癌得到了一个比既往更高的中位TTP。在这次会议上，CDK4/6抑制剂的研究又发布了新的阳性结果的数据，其正在从晚期乳腺癌的治疗向新辅助治疗迈进，能够明确降低Ki67的水平，取得了非常好的疗效。我们也希望CDK4/6抑制剂能够进一步从晚期走入新辅助走入更多的早期激素受体阳性的患者。

　　胡夕春教授：是的，张教授讲的非常有道理，今天有一个重要的关于abemaciclib在乳腺癌新辅助治疗中的大会演讲，该研究对激素受体阳性HER2阴性的这部分患者进行了研究。新辅助内分泌治疗的主要研究终点是Ki67而不是pCR。在这个临床试验里，对于激素受体阳性HER2阴性的患者在常规内分泌治疗的基础上加用了CDK4/6抑制剂abemaciclib，显著的降低Ki67水平，得到一个阳性结果。因此，该试验提示，可能对于受激素受体阳性HER2阴性的这个患者群体，将来的发展方向可能是从内分泌治疗转移到内分泌联合CDK4/6抑制剂，这是一个非常有价值的临床试验。

　　张瑾教授：因为激素受体阳性的患者占到乳腺癌患者的70%左右，这样的一个治疗理念非常有效的更新了我们传统对于晚期乳腺癌到新辅助的概念，内分泌联合靶向有可能变成其主要的治疗手段。这一次在新辅助治疗中看到了非常好的疗效，将来希望它能够在新辅助甚至是辅助治疗中，作为非常重要的治疗方案之一应用到激素受体阳性HER2阴性的患者中去。

　　针对这部分患者在新辅助治疗方面，过去以化疗方案为主，现在来讲，靶向联合内分泌作为一个新的亮点，希望能够尽快走进临床实践。我们也期望这样的方案能够更早一点进入临床实践作为新辅助方案的选择方案之一，同时这样的一个方案走进临床，体现了我们对疾病的认识，也体现了精准医疗在乳腺癌方面的又一突破。激素受体阳性的患者，在过去的历史研究中就具有一个较长的生存，目前新的方案的涌现可能会使这样一组患者获得进一步地生存治愈，期待在新辅助治疗中pCR的获得能够将来转化成无病生存甚至总生存，通过对pCR的观察，能不能更早期地从新辅助进一步走到辅助？为辅助治疗提供新的理念和新的概念。

　　胡夕春教授：这个临床试验对于我们中国来说非常适用，可能对于东亚人群都比较适用。因为我们有很多的年轻患者，这个和国外不一样。对于激素受体阳性的患者，中国的医生都认为可能单纯内分泌治疗是不够的。那么怎么办？现在如果内分泌治疗加上一个靶向治疗再加上一个CDK4/6抑制剂，或许疗效更好。因为这个临床试验主要研究对象是绝经后患者，而中国的临床患者大部分是绝经前的ER阳性HER2阴性的，可能有的患者像中国的患者总体来说分期比较晚，肿块比较大，有的已经发生了淋巴结转移，单纯用内分泌治疗感觉不足，多数这种患者是要做新辅助化疗的。现在有了新的手段，可以内分泌治疗联合靶向治疗。我觉得这个临床试验可能对于中国激素受体阳性的患者临床意义更大。

　　胡夕春教授：美国的NSABP-B52临床试验，研究人群是三阳性的患者和刚才的临床试验适用人群不一样，是三阳或者二阳的是激素受体阳性或者HER2受体阳性的患者的临床试验。下面有请张教授为我们讲讲这个临床试验。

　　张瑾教授：NSABP-B52临床试验也是一个新辅助治疗的临床研究，它是在以往的传统的治疗方案基础上联合了一个内分泌治疗来针对ER阳性和HER2阳性的患者。NSABP-B52临床试验的设计中TCHP方案是在新辅助化疗中有过疗效验证的，也是疗效比较好的一个方案。对于这样一组三阳性的患者希望能够在这方案的基础上，靶向、化疗的基础上再联合内分泌，这是该试验验设计的初衷，也就是说化疗、靶内、内分泌的联合能不能在原有的化疗、靶向的基础上获得一个更好的pCR。在这次大会当中这个临床试验公布了结果，并没有达到大家预期的三种不同的作用机制、不同的治疗药物联合能够增效，结果却并不理想。但有疗效提高的pCR的一个趋势，特别是在残留病灶上是有一点优势的，虽然最后P值没有得到一个显著性的差异。同样也说明乳腺癌并不是说有HER2阳性，ER阳性这样的指标就能够明确地反映三阳性乳腺癌的全貌和它的异质性的存在，也不是说对于这样靶点的掌控就完全能够提高pCR率。该试验提示，乳腺癌的异质性和它本身需要来进一步揭示以找到其中可能有效的一部分人群，对于一部分人群需要找到它的新靶点和新的治疗方案，所以也存在个体化的选择，总之，这样的一个试验结果对临床实践的指导意义还是非常大的。

　　胡夕春教授：对于NSABP-B52临床试验得出的结果，大家都知道，因为HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗，TCHP方案就是多西他赛加卡铂加曲妥珠单抗加帕妥珠单抗这样的方案已经成为一个标准治疗。但是因为ER也是阳性，理论上推测HER2通路阻断了，ER通路可能还存在，ER通路如果激活很容易导致耐药，疗效也比较差。这也就是说为什么在HER2阳性的乳腺癌中，ER阴性也就是激素受体阴性的患者pCR率比较高，ER阳性的患者pCR率比较低，所以用内分泌ER这条通路来解释为什么产生耐药。或许有人认为阻断HER2通路的同时把ER通路也阻断，这样能进一步提高疗效吗。通过NSABP-B52这个临床试验，并没有看到疗效，结果都是阴性的，但是毒性没有明显增加这是很重要的。以前的理念是内分泌治疗和化疗不能一起用，因为使用了内分泌治疗会影响化疗的疗效，实际上并没看到它影响疗效，但是不增加疗效，所以整个HER2阳性的乳腺癌加上这个药价值不是很大。根据这个临床试验的结果，可以得出新的结论，他莫昔芬与化疗我们还是有一些顾忌，不敢同时使用，而在这个临床试验里选择的是第三代AI，跟化疗之间是没有拮抗作用的，但也没有相加作用，更没发现协同作用，这是该临床试验最大的意义所在。

　　张瑾教授：这个临床试验最终的结果大家已经看到，正如胡教授所说，内分泌治疗指的是绝经后AI的治疗，AI联合化疗没有起到增效的作用，同时这里有两个靶向药是共同作用，AI的存在并没有提升跟靶向的增效，这是从NSABP-B52试验中看到的结果。当然内分泌与化疗的联合、与靶向的联合，或者说内分泌联合化疗联合靶向三种治疗机制的联合到底作用在哪些患者身上是有意义的，可能需要进一步的临床试验来区分不同的患者亚群。

　　胡夕春教授：第三个临床试验结果还没有完全公布，是关于CDK4/6抑制剂palbociclib在乳腺癌辅助治疗中的临床试验。在这个临床试验里还是5年的内分泌治疗，内分泌治疗基础上再加上CDK4/6抑制剂，刚才在乳腺癌的辅助治疗中看辅助治疗的结果，在乳腺癌的新辅助治疗中，乳腺癌的晚期治疗中，都能够很明显的感觉到CDK4/6抑制剂的价值。辅助治疗中是和内分泌治疗一起联合使用的，这个临床试验里palbociclib使用3年，可以看到DFS还是有点差异的，但是因为随访时间还没有到，数据还是不完全成熟的，所以不能说在内分泌治疗基础上加上CDK4/6抑制剂能够提高疗效。

　　张瑾教授：CDK4/6抑制剂目前在晚期乳腺癌，包括这次大会报告的新辅助治疗中都取得了一个较好的疗效，非常期待它能够在辅助治疗中，对于受体阳性HER2阴性的患者，能够进一步提高远期生存，也就是提高无病生存，非常可喜的是它的近期的无病生存，随访时间还不够长但已经取得了我们期待的相应的优势和差异，在辅助治疗当中还需要5年的无病生存，10年的无病生存。对于激素受体阳性的患者只有得到5年、甚至10年的无病生存优势，才能够证实它确实能在辅助治疗当中，可以改变现有的内分泌治疗辅助治疗的理念。对于一部分患者，它能够真正的把一个新的方案推入辅助临床，真正延长无病生存乃至转化为总生存。

　　胡夕春教授：对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，前五年的复发率50%左右，五年之后的复发占到40%-50%，是很高的。所以在激素受体阳性的乳腺癌当中能够做出一个阳性结果的试验还是很困难的，至少我们现在看到一点信号，是不是将来一定会出来阳性结果还在期待之中。

　　专家简介

　　胡夕春教授，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任和药物临床试验机构常务副主任、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委等。

　　1988年于苏州医学院获医学学士学位，1991年于上海医科大学研究生院获肿瘤学硕士学位，2001年于香港大学获博士学位。曾经在美国Rochester的Mayo Clinic参加临床试验培训，主要致力于肿瘤化疗，尤其是乳腺癌内科治疗的研究。

　　目前担任International Journal of Biological Markers、Journal of Bone Oncology、中华乳腺病杂志、中国癌症杂志、临床肿瘤学杂志和中德临床肿瘤学杂志编委。目前已经发表论著160多篇，包括Lancet Oncol和JCO等。曾主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》等专著，获得过中国抗癌协会科技奖一等奖等奖项。

　　张瑾教授，天津医科大学附属肿瘤医院，担任天津医科大学附属肿瘤医院院长助理，天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员，中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组常务委员，卫生部乳腺癌诊治规范与临床路径专家组成员。承担全球多中心临床研究项目多项。牵头国内多中心临床研究项目多项。美国癌症研究学会(American Association for Cancer Research)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology)和美国血液学会(American Society of Hematology)常务会员(Active member)。