编者按：消化道肿瘤是我国常见恶性肿瘤，早诊率低、肿瘤负荷大、预后差、复发率高，为临床带来巨大挑战。为提升我国肿瘤规范化诊疗水平，传递新进展与新理念，由中国临床肿瘤学会（CSCO）、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会和杭州东方临床肿瘤研究中心共同主办的“2024 CSCO消化道肿瘤规范化诊疗研修班将”2024年8月17日-18日在上海圆满举行。《肿瘤瞭望》于会议现场采访华中科技大学同济医学院附属同济医院袁响林教授，为青年医生提炼会议精髓、指引学习与能力提升方向，并概览结直肠癌最新免疫治疗进展，助力结直肠癌规范化诊疗水平提升。

 

袁响林教授：我认为此次研修班的内容安排得非常好，既有基础的指南解读，又有前沿知识分享，还有交叉学科的讨论，三部分内容交相呼应。对于年轻医生而言，首先要做到的最重要一点是做好基本功，掌握指南，把指南中经无数前人实践证实过的基础要素贯彻在临床实践中，以指导自己的诊疗行为。此次研修班有《CSCO胃癌诊疗指南》、《CSCO结直肠癌诊疗指南》的解读，为年轻医生提供了充足的基本功训练。我国的指南不断更新迭代，每年都会通过总结临床研究归纳出新的治疗理念，迎来新的变化。年轻医生在平时对指南的学习中可能与专家的认识存在偏差，因此如何将指南解读好、认识好、理解好，再规范地运用到患者身上是非常重要的。我们的专家在制定指南时总结了临床研究要点，结合了中国实际特色，做到了接地气。正因如此，临床专家对指南中哪些地方存在争议、哪些地方需要充分解读更为清晰。年轻医生通过学习专家的指南解读，加深对指南的理解，对其临床工作是大有裨益的。

 

第二，年轻医生要了解前沿进展。指南只能解决临床中的一些主要问题，许多患者的个性化问题不一定在指南中有答案。每年如美国临床肿瘤学会（ASCO）年会等国内外会议都会带来领域最新进展，为年轻医生开拓视野，提供新的研究方法或临床策略。比如对于结直肠癌肝转移是否可以开展肝移植的实际问题：既往观念都是肝移植后患者需要服用免疫抑制药物，进而影响患者获益，给大家造成了思维禁锢；今年ASCO公布TRANSMET探究则证实了肝转移的获益，打开了我们的思路。因此，我认为积极了解前沿进展也非常重要。

 

第三，此次研修班带来了多学科诊疗团队（MDT）的交叉分享和思想碰撞。在年轻医生学习完指南与进展后，内科、外科等不同专业的医生会在自己的领域层面带来不一样的理解。比如在此次研修班分享的一个结肠癌MDT案例中，出现了免疫治疗后临床完全缓解（cCR）与病理完全缓解（pCR）不一致的状况。该案例在平时的影像反馈中是免疫治疗后肿瘤缩小，有残余灶，而手术切除后病理检验为pCR。所以，影像学医生要和病理学医生在一起进行思维碰撞，才能真正了解疾病诊疗的内涵，才能为患者提供更好的精准治疗。

 

综上，指南解读、前沿进展、MDT以及后续的手术演示等内容安排对年轻医生的能力提升具有非常重要的意义。

 

袁响林教授：第一个较为重要的报道是TRANSMET研究，回答了晚期结直肠癌肝转移之后能否肝移植的问题。该研究取得了极为显著的阳性结果，仍需更多样本进一步验证，但足以开拓我们的视野，为具有肝移植条件的医院提供了新的选择，极有可能改变临床实践。

 

第二，COLLISION研究在结直肠癌肝转移使用射频消融还是局部手术的选择方面也取得了阳性结果，显示消融治疗与手术治疗的疗效相似，但消融治疗不良事件更少、住院时间更短、花费费用更低，为患者带来更多获益。

 

第三，在精准治疗方面，Ⅱ期MOUNTAINEER研究对HER2阳性转移性结直肠癌患者使用图卡替尼联合曲妥珠单抗治疗，较图卡替尼单药取得了较好的生活获益，为HER2阳性结直肠癌患者带来了新选择。此外，在结直肠癌的治疗过程中不可避免地会发生基因突变，积极监测患者EGFR、RAS、c-Met等基因突变，可以有效了解患者对治疗的敏感性，并及时调整治疗策略，对精准治疗有重大意义。

 

第四，对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌患者，CheckMate 8HW研究证实了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫治疗较纳武利尤单抗单免疫治疗和单纯化疗均提升了患者的无进展生存期（PFS）获益。对于MSI-H/dMMR局部晚期结直肠癌患者，双免疫治疗或更长疗程可能改善患者pCR或cCR率。徐瑞华教授的一项Ⅰb期研究（2024 ASCO abs 3505）使用CTLA-4单抗联合PD-1单抗治疗MSI-H/dMMR局部晚期结直肠癌患者的pCR高达80%，从而有可能使部分患者豁免手术。此外，丁克峰教授的类似研究也取得了较高的pCR率。未来，若有相关的Ⅲ期研究予以进一步验证，见极大可能改变临床实践。

 

袁响林教授：这是当今临床所面临的难题之一。如前所述，CheckMate 8HW研究证实了晚期结直肠癌患者使用双免疫治疗较单免疫治疗可以提高患者PFS的结果，但并非所有患者都需要双免疫治疗。徐瑞华教授的研究虽然显示双免疫治疗给整体患者人群带来了获益，但对于N0患者、ⅡB期患者而言，免疫单药或双免疫治疗在pCR的获益差异不大。因此，未来哪些患者是双免的优势获益人群，可能还需要更精准的影像学或分子分型予以预测、评估。

 

在现有数据的支持下，双免疫治疗优于化疗、免疫单药优于化疗、双免疫治疗在MSI-H/dMMR患者中的pCR优于免疫单药等方面是得到确证的，但双免疫治疗在OS方面是否优于免疫单药则有待于进一步观察，我对此充满信心和期待。此外，临床中大家比较关注免疫单药联合化疗或再加用抗血管生成药物是否优于化疗，此方面目前有研究正在探索，也期待明年ASCO相应数据的公布。

 

袁响林教授：在我看来，年轻医生对信号通路、生物学、人工智能等领域的学习与认知能力要优于老一辈的医生。首先，此次研修班中李进教授对人工智能的发展有了很好的阐述。人工智能可以辅助预测结直肠癌的发病模式、治疗策略以及预后结果。年轻医生在此方面的探索能力非常具有优势。再者，年轻医生在基因、分子水平能够做得更好，可以在精准治疗领域走得更远，这也是他们的长处。第三，此次研修班中应杰儿教授也讲解了患者整体康复的内容，如无痛、无呕、无血栓、无骨髓抑制、营养支持、心理健康等支持治疗内容往往易被忽视。年轻医生不仅要关注患者生命的长度，还要提升患者生命的厚度和温度。虽然当前在患者生活质量提升方面需要临床医生付出很多，但改善患者整体生存状况是非常重要的。