编者按：6月15日～18日，“大连星海医学论坛第四届肿瘤综合治疗学术周”以线上直播与线下会议相结合的形式召开，众多消化系统肿瘤领域名家针对不同消化系统肿瘤的治疗进行了讲解和经验分享，共同呈现了一场学术盛宴。会议期间，肿瘤瞭望特邀解放军总医院徐建明教授、中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授和大连医科大学附属第二医院张阳教授、大连医科大学附属二院孙婧华教授就会议期间共同关注的学术热点进行介绍。

 

徐建明教授：肝癌的精准治疗，现在除了靶向药以外，就是免疫治疗。这两类药物用得比较多，而且联合用得比较多。在其他实体肿瘤里面，大家比较关注基因检测，biomarker，比如PD-L1的表达，但在肝癌里面没有那么重要。因为它不像其他种瘤，PD-L1阳性的患者疗效会很好。特别是联合抗血管生成治疗以后，PD-L1的状况更不重要了。所以现在全世界对靶免联合治疗不会选择PD-L1的表达。当然，也会关注微卫星状态，但在HCC患者中微卫星不稳定比较少。第二个就是，一线靶免联合治疗失败后怎么办？这个是临床医生现在非常关心的话题。大家都在用一线靶免联合。二线换一个靶向药或免疫药，这样也是没别的办法，因为指南里，二线基本上都是多靶点TKI药物，其疗效非常有限，医生根本就没有信心选择它为二线治疗。未来我们还是会更多地关注一些新的治疗手段，比如CAR-T、TCR-T细胞疗法和个性化的mRNA疫苗，都有比较好的苗头，特别是针对GPC3靶点的CAR-T、肿瘤mRNA疫苗。一对一个体化的疫苗消耗的时间太长、成本太高，我们希望未来的个体化疫苗能在一定的人群基础上筛选出一些共性的疫苗，就像新冠疫苗一样，同样的一个疫苗，人人都能用。但这个路还很长，希望大家一起努力完成。

 

徐建明教授：这个问题挺难回答。中国跟其他国家不一样，中国药厂内卷得厉害，导致临床研究也内卷得非常厉害，总的来说，中国的临床研究创新的东西非常少，基本上是处于模仿和概念借鉴阶段。真正从0到1的原创性研究非常少。但是，临床上我们的患者特别需要新事物的出现，也希望可以改变指南来指导临床实践。但是，临床研究设计上的创新非常难，不仅需要临床研究PI要有创新的理念，也需要通过与监管部门、药政部门针对创新性研究中可能出现的问题及时讨论，这样相关部门根据国内外的进展和问题及时调整法规。

 

刘云鹏教授：我非常同意徐教授意见。我也想分享一下感受。即使我们有一个非常好的临床研究设计，由于研究对象是患者，其异质性非常强，样本量有时很难达到。如果每一个研究机构都选择独立研究，样本量就会偏小，难有代表性。所以，不管是研究者发起的研究还是注册研究都应该采用多中心试验。有时就是缺乏多中心联合研究模式，虽然中国很大，但是如果大家彼此独立地做研究，只追求研究设计创新，而忽略了样本量短时间内的快速积累和完成，那得到的结果很难有普遍性，或者是很难被广泛公认。欧洲的一个国家相当于中国的一个省那么大，如果一个欧洲国家只做自己的研究，他很难得到全世界的公认。欧洲的临床研究都是十几个国家一起做，他们的人口总和可能都赶不上中国的一半，我们中国各个研究机构应该更多地走联合研究模式，这是我们未来的一个挑战，也是很有必要的一件事情。

 

刘云鹏教授：腹腔里面多个脏器都可以发生肿瘤，也都可以发生腹膜转移，但是胃癌的腹膜转移是一个特殊情况。也就说胃癌腹膜转移发生率更高，愈后更差。我们过去一直认为胃癌的腹膜转移是由于诊断得比较晚，治疗的效果也就不理想。所以我们觉得胃癌腹膜转移是一块难啃的骨头，但实际上，经过国内、外同行们多年广泛的研究，我们基本形成一个认识，即胃癌的腹膜转移是来源于一个预后很差的肿瘤亚型，也就是说，能够发生腹膜转移的胃癌都是恶性度比较高、转移潜能比较大、预后很不好的肿瘤。

 

在临床上，我们面临两大问题。一是，胃癌腹膜转移的早期诊断；二是，发生腹膜转移以后的治疗。我们通过生信分析、基础研究和动物实验发现，腹膜转移的机制非常复杂，很难说，某个特定因素决定了一个患者会不会发生腹膜转移。多个基因和信号通路的异常导致了腹膜转移，这也就形成了治疗上的挑战。如果腹膜转移像EGFR突变的非小细胞肺癌那样，是由单靶点的驱动基因决定的，那么我们有一个药就可以了，但是腹膜转移涉及的基因非常复杂。临床上现在第一个要解决的是早期诊断问题，因为早期患者通过早期治疗能得到更好的获益，PFS会更长。我们现在常用的是影像学为主的诊断，在腹膜转移上，实际上我们无法早期诊断。因为早期诊断存在限制性，也就说只有腹膜转移的结节达到一定大小才能被诊断出来，然而此时已是广泛转移了。也就是说，超出检出限的结节才能被诊断，此时已经存在很多低于检出限的结节了。现在能否通过大数据建立人工智能来解决这个问题？我们与工学和计算机科学人工智能领域的专家有过一些合作，国内其他中心也在从事这方面的工作——通过影像与人工智能的结合来预测腹膜转移和腹膜转移的早期诊断。在腹膜转移的治疗上也存在一定的难度。首先，在操作技术上就有难度。无论采用局部灌注，还是热灌注，腹腔内治疗操作的难度要比口服和静脉注射大得多。而且所有的药物都缺乏在腹腔灌注的药代动力学和药效学数据。静脉和口服有效的药物在腹腔内是否有效？有效程度如何？目前尚无法给出准确答案。临床治疗时会面对这样的患者，所以应该加大这方面的治疗的探索。虽然操作上比较难，但是有腹膜转移的患者，我们不能仍然予全身静脉和口服药为主，必须探索局部加全身的治疗模式。需要对多种药物进行积极探索，以找到更佳的治疗组合，使患者获得更好的疗效。

 

另一个就是，腹膜转移治疗前后的变化，我们能否将内科医生不擅长的腹腔镜技术应用到综合治疗中？MDT团队下的诊疗决策和操作层面的结合可能会对我们腹膜转移的治疗提供一些新的、有价值的组合方案。然现在靶免联合。虽然现在靶免联合在很多难治性肿瘤的后线治疗都有效，但是由于腹膜特殊的结构、特殊的血供、甚至包括游离在腹腔中的细胞，采用传统方法，无论在机制上还是理论上，我们很难去一一对应解释腹膜转移的治疗。我们应该做更多的探索性研究，而不是对晚期患者束手无策，只能采取以姑息性全身治疗为主的传统治疗模式。要想突破，还是应该针对局部的病变给予全身加局部的综合的治疗模式进行探索。我觉得这可能是我们未来的一个挑战和发展的方向。

 

张阳教授：今天，在会上徐惠绵教授围绕着消化道肿瘤方面的内容给我们做了一个非常好的演讲（编者注：中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授在会上作《胃癌腹膜转移的诊疗进展》报告），提到了腹膜转移的问题，刚才刘云鹏教授也讲得非常透彻。从我们临床实践来讲，一个是诊断，一个是治疗。治疗的路子走的还是比较艰难，尽管我们经历了这么多年。刚才徐惠绵老师提到了一点，就是20多年前，中国医科大学在外科手术中给予腹腔热灌注，在药物和热治疗方面做了很多的探讨，当年就有很多的成绩，这些成绩也引导我们今天在腹膜转移治疗方面采取的措施。刚才几位专家也提到了现在医工结合的问题，我们大医二院肿瘤科在深部热治疗方面已经走了差不多7、8年的历史，也取得了一定的成绩，特别是在腹膜转移上对我们今后的治疗是一个很好的突破，今天会议给了我们很多的启迪，比如医工结合，我们可能通过工学的方式对腹膜转移有一个精准的治疗，这得仰仗于深部热治疗。深部热治疗在现代的设备下是能够精准的给予局部热治疗。在热治疗方面，中国医科大学有20多年的研究历史，刚才徐惠绵老师也提到了热治疗和化学治疗可能会分开，将来的这条路子，我们可能会淌得更远，走得更长，也希望我们不断地努力，把腹膜转移的治疗再有一些改善，对于我们整个肿瘤患者的生存，特别是胃癌腹膜转移的患者的生存起到积极的作用。