由上海市医学会、上海市医学会泌尿外科分会、上海市医学会男科分会主办的第八届东方泌尿外科和男科学术会议（OCUA2024）于2024年8月23—24日在沪举行。在本次会议上，上海交通大学附属仁济医院陈海戈教授报告了HER2抗体偶联药物联合免疫治疗用于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）保膀胱治疗的Deciding研究，并在接受《肿瘤瞭望-泌尿时讯》的采访中进一步分享MIBC的诊疗现状和研究进展。
编者按：由上海市医学会、上海市医学会泌尿外科分会、上海市医学会男科分会主办的第八届东方泌尿外科和男科学术会议（OCUA2024）于2024年8月23—24日在沪举行。在本次会议上，上海交通大学附属仁济医院陈海戈教授报告了HER2抗体偶联药物联合免疫治疗用于肌层浸润性膀胱癌（MIBC）保膀胱治疗的Deciding研究，并在接受《肿瘤瞭望-泌尿时讯》的采访中进一步分享MIBC的诊疗现状和研究进展。
01
《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您认为我国MIBC的诊疗仍有哪些重要挑战？
陈海戈教授：随着医学技术的快速发展，我国膀胱癌的诊疗手段越来越丰富，不断完善的微创手术为患者带来了治愈和改善生活质量的希望，不断涌现的新型靶向治疗、免疫治疗等，不仅有效地延长晚期患者生存，也为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者增加了保膀胱的希望。然而，精准治疗，诊断先行。无论是遵循欧美指南还是我们中国的CUA指南，在MIBC的诊疗过程中仍会遇到一些瓶颈，尤其是精准治疗对精准诊断的要求。
首先，从临床分期上来看，MIBC存在一些争议。近年来，临床越来越多地采用核磁共振（MRI）的VI-RADS评分系统进行影像学诊断分期，特别是在T2至T3的区分，是鉴别肿瘤是否浸润的关键。然而，目前VI-RADS评分系统的普及度尚不够高，其准确率也未达到我们期望的90%以上。由于膀胱是一个空腔脏器，因此在影像学分期上存在一定的难度。为了更准确地进行临床分期，我们需要引入新型的技术，比如人工智能算法、新型影像学手段，甚至分子探针等。这些技术有望提高影像分析的准确性，特别是在区分肌层浸润与非肌层浸润方面，因为这两者在患者的预后和治疗手段上有着根本的不同。这是MIBC面临的第一个问题。
第二个问题在于病理学方面。在精准治疗时代下，膀胱癌的分子分型也在不断发展。目前国际上有不同的膀胱癌分子亚型分类系统的报道，但在临床实践中的应用并不充分。对于非肌层浸润的膀胱癌，分子分型的意义可能不是特别大，但对于肌层浸润的患者来说，分子分型就显得尤为重要。特别是那些伴有原位癌、微乳头状癌、浆细胞癌、小细胞癌，其预后和治疗反应都会有所不同。因此，临床医生和病理科医生之间的合作变得尤为重要。我们需要通过多学科团队（MDT）的紧密合作，确保病理诊断的准确性。病理诊断就像是“打仗的指挥官”，决定了我们如何制定治疗方案。然而，目前在这方面我们还需要进一步探索、统一和提高认识。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您及团队在膀胱癌领域进行了多项探索，那么尿液检测对于膀胱癌患者具有哪些价值？
陈海戈教授：这也是一个热点问题。无论是实体肿瘤还是空腔脏器的肿瘤，特别是那些容易侵袭到脉管系统，进而侵入血液和淋巴系统的肿瘤，我们目前提倡早于影像学的液态活检。对于膀胱这一天然空腔脏器而言，其贮存的尿液与肿瘤紧密接触。我们前期的研究发现，膀胱内肿瘤的异质性和特征与尿液肿瘤DNA（utDNA）的一致性非常高，这非常有意义。
在尿液细胞学的背景下，utDNA的检测与分析对于临床诊疗具有多层面的重要性。以非肌层浸润性尿路上皮癌为例，尽管我们能够通过腔内手术将肉眼可见的肿瘤切除干净，但传统的膀胱镜跟踪和定期细胞学检查仍有其局限性。此时，尿液中的utDNA检测可能提供更为精细的信息。如果复查时尿液utDNA持续阳性或高表达，这可能预示着肿瘤复发的潜在风险。因此，在非肌层浸润性膀胱癌中，尿液utDNA的检测具有重要意义。
对于肌层浸润性尿路上皮癌，患者在接受根治性治疗前往往需要新辅助化疗或免疫治疗等术前干预。在评估这些治疗的有效性时，传统的影像学和膀胱镜检查可能存在时间滞后和不够精准的问题。而同步检测utDNA则能提供更及时和准确的反馈。如果肿瘤受到新辅助治疗药物的抑制，utDNA水平理论上应同步下降。因此，在新辅助治疗中，utDNA的伴随诊断具有重要价值。
此外，我们还强调在保留器官功能的同时控制肿瘤。在保膀胱治疗的场景中，utDNA的监测也有重要临床意义。无论是评估保膀胱治疗的效果，还是在长期随访中监测肿瘤的控制情况，utDNA都能提供有价值的信息。以上是utDNA应用的三个常见临床场景，膀胱作为天然的空间，其贮存的尿液与肿瘤直接接触的特性使得utDNA的检测具有独特的优势，有助于我们更加精准地监测肿瘤和评估治疗。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：免疫联合放疗为MIBC患者带来了保膀胱希望，请您分享下相关研究结果及其患者耐受性。
陈海戈教授：在泌尿外科领域，我们一直致力于保护患者的功能器官，提高患者的生活质量。从保肾到保膀胱，我们都在不断探索和实践。传统的保膀胱治疗方法，如TMT（三联疗法），已经在国际上应用多年并取得了一定成效。然而，随着医学研究的深入和新型药物的不断涌现，如免疫检查点抑制剂、新型小分子TKI、癌症疫苗、抗体偶联药（ADC）乃至CAR-T等，治疗MIBC（肌层浸润性膀胱癌）的手段也日益丰富。
特别值得一提的是，这些新型药物的出现，使得我们有机会探索化疗以外的治疗方案，即Chemo-free疗法。通过免疫疗法联合靶向药物，甚至结合物理治疗手段如放疗，我们可以为部分患者提供更加温和且有效的治疗方案。这种疗法在心理和生理上都为患者带来了显著的益处，避免了传统化疗带来的骨髓抑制、胃肠道反应等严重副作用，提高了患者的治疗依从性和生活质量。当然，新型药物并非完全没有副作用，但其反应通常较化疗更为温和，患者更易于接受。随着这些新型疗法的不断发展和完善，我们有望看到更多保器官、保膀胱的治疗方法出现，为患者提供更加个性化、精准的治疗方案。
目前，已有许多临床研究在探索Chemo-free疗法的可行性和有效性，并初步取得了令人鼓舞的结果。这些研究为我们展示了保器官、控制肿瘤的双赢可能性，为患者带来了更多的治疗选择和希望。
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《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：您认为MIBC领域还有哪些方向值得探索？
陈海戈教授：许多专家认为，膀胱癌可能是一个被相对低估的瘤种。尽管在国际上，膀胱癌发病率在男性肿瘤中排名第四，我国则位居男性第八位，但相比其他如肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤以及男性最常见的前列腺癌，膀胱癌的研究和关注度显得稍逊一筹。
对于MIBC患者，我们目前的治疗策略包括保膀胱治疗和根治性手术。然而，在监测这些患者的肿瘤状况时，通过尿液或血液检测肿瘤DNA的方法虽然存在，但其准确性和实用性仍有待提高。目前，这种方法更多地被用于科研阶段，而非广泛应用于临床实践中。值得注意的是，其他肿瘤类型如肝癌、前列腺癌和卵巢癌等，都已经有了相对成熟的肿瘤标志物用于辅助诊断和治疗。我坚信，随着对膀胱癌研究的深入以及医学科学家们的共同努力，我们一定能够在膀胱癌患者的血液或血液中发现具有临床意义的生物标志物。这将是一个重大的突破，为膀胱癌的早期诊断、治疗监测和预后评估提供新的手段。我们团队也在积极致力于这方面的探索和研究，期待能够早日实现这一目标，为MIBC患者带来更好的治疗效果和生活质量。
陈海戈教授
主任医师博士生导师
比利时鲁汶大学高级访问学者
上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科行政副主任
上海交通大学医学院附属仁济医院南院泌尿科执行主任
上海交通大学医学院附属仁济医院膀胱肿瘤专业组组长
中华医学会泌尿外科肿瘤学组委员
中华医学会泌尿外科上海分会委员
中华医学会泌尿外科上海分会肿瘤学组副组长
中国健康促进会泌尿外科分会委员
中国装备协会腔镜与微创技术分会泌尿学组委员
国际膀胱癌联盟IBCN成员
中国膀胱癌联盟发起成员
国家自然基金函评专家
Oncology Letter、BMC Cancer、Urology等杂志审稿人
京公网安备 11010502033352号