然而，死亡率和发病率比值（MIR）是反映生存和早期诊断的重要指标，亚洲的MIR却比北美高近3倍（0.38 vs 0.11）；而中国所在的东亚MIR也是北美的2倍（0.27 vs 0.11）（表1）。因此，我们对亚洲前列腺癌的流行仍不能报以盲目的乐观。亚洲前列腺癌的流行特征具有异质性，可能受到地域、经济、筛查策略等诸多因素的影响。

表1. 2020年亚洲各地及其他大洲的前列腺癌发病率和死亡率

人类发展指数——人类发展指数（Human Development Index，HDI）是对国民健康、教育和收入进行综合衡量的指标，被认为与前列腺癌的发病率相关，比如HDI最低（0.511）的阿富汗和最高的新加坡（0.938），前列腺癌发病率分别为6.1例/10万人和34.3例/10万人。由于HDI没有考虑区域、种族/人种的差异，所以即便在HDI较高的国家中，前列腺癌发病率也有差异，比如以色列（0.919）和韩国的HDI（0.916）相近，但前者的前列腺癌发病率几乎是后者的两倍。然而，HDI与保健系统的质量有关，所以也有研究表明MIR与HDI呈高度相关，HDI高的国家，前列腺癌的早期发现和治疗预后更好。

发病率和死亡率趋势——目前，亚洲国家中仍缺乏高质量的发病和死亡登记数据。我们根据现有数据评估了亚洲国家的前列腺癌流行趋势发现，韩国、科威特和中国香港的发病率有所上升，但死亡率稳定；日本和以色列的死亡率均有所下降，但相比之下，泰国、乌兹别克斯坦和哈萨克斯坦报告的死亡率有所上升（图1）。此外，日本和以色列的老年前列腺癌死亡率（日本70-79岁男性：AAPC=-2.6，P＜0.01，以色列80+岁男性：AAPC=-2.2，P＜0.01）有显著下降，与美国同期的趋势相似；而泰国、乌兹别克斯坦等国家则相反（图2）。这些差异可能与发展中国家及发达国家的PSA筛查、药物可及性相关。

亚洲男性的危险因素——来自日本公共卫生中心的前瞻性研究（JPHC）提示，肉类、加工食品等西式饮食会增加前列腺癌（HR=1.22，P=0.021）和局限性前列腺癌（HR=1.24，P=0.045）风险；相反，果蔬、豆制品、蘑菇和海藻等东亚传统饮食有助于降低前列腺癌（HR=0.71，P=0.037）和局限性前列腺癌（HR=0.63，P=0.048）风险。然而，一项来自东亚、东南亚18个前瞻性研究的汇总分析，并未发现BMI、吸烟或饮酒与前列腺癌死亡率之间存在显著关联，这提示亚洲男性前列腺癌的病因仍存在差异。中国肥胖的增加（1989年至2011年期间的脂肪摄入热量的百分比从1.45%增加到14.99%）与前列腺癌发病率的迅速增加一致（2000-2005年的AAPC=12.6%，P＜0.05）。

筛查的影响——欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）的16年随访显示，前列腺癌筛查降低了20%的死亡率，且过度筛查的危害随着随访时间的延长而减少。在总体发病率较低的亚洲进行筛查的成本和效益仍不得而知。目前，日本是唯一一个在普通人群中倡导PSA筛查的亚洲国家。得益于广泛的PSA筛查，日本总体及老年人的前列腺癌发病率和死亡率AACR与英美国家一样有所降低（图1，2），且转移性疾病的比例更低；而有相同人口背景的中国，转移性疾病的比例是其两倍（图3）。

长期生存的差异——根据全球癌症生存监测项目CONCORD的数据，1995年至2014年期间的13个亚洲国家中，有12个国家的前列腺癌5年生存率有所改善。但不同亚洲国家的提高速度有差异，比如日本和韩国每年平均提高近12%，5年生存率已达到近90%；印度虽然年平均提高33.7%，但5年生存率仍仅有44.3%；中国年平均提高3.7%，5年生存率为69.2%。同样，长期生存的差异可能与各地PSA筛查、晚期疾病比例有关；此外，阿比特龙、恩扎卢胺等药物是改善晚期患者生存的主要手段，这些药物在日本、韩国的可及性更好、医保覆盖率更高。

对亚裔移民的研究——在PSA筛查前时代的研究提示，美国亚裔人群的前列腺癌发病率显著低于白人（上海出生的亚裔为1.7/10万，美国出生的白人为58.3/10万）；而另一项研究则提示生活方式的西化，使2013年日本的前列腺癌发病率较30年前提高了一倍（43.3% vs 20.8%）。这些数据突出了遗传背景和生活方式的重要性。另一项利用SEER数据的研究提示，亚裔美国人前列腺癌患者的PSA水平、分期、Gleason分级均高于美国白人，但调整变量后亚裔人群的转移性（HR=0.6，95%CI：0.54~0.65）和非转移性疾病（0.62，0.57~0.69）生存预后仍显著优于白人，提示那些基于白人的生存预后评估方法可能并不适用于亚裔患者。

根据癌症基因组图谱（TCGA）分类，前列腺癌的重要驱动基因包括ERG、ETV1、ETV4、FLI1、SPOP、FOXA1和IDH1，而68.4%的中国前列腺癌患者和61.6%的美国前列腺癌患者均在此分类之中；此外，TCGA中的中美队列在12条关键致癌途径中也有相同的改变。这些数据表明，亚洲和西方国家的前列腺癌基因谱相似，但在关键基因改变的频率以及单个基因改变的模式方面可能有差异。

基因组改变——白人男性最常见的前列腺癌体系突变是ETS融合，其中ERG-TMPRSS2约占ETS融合的90%。2018年的一项研究显示，中国、日本、韩国的前列腺癌患者中，ERG频率仅为13%-22%，远低于欧美国家的43%-53%。ipatasertib联合阿比特龙的3期IPATential150研究中，东亚男性的TMPRSS2重排的比例也低于其他国家（15% vs 35%）。ETS融合的患者也更容易出现PTEN缺失，一项研究提示英国患者的PTEN缺失率为42.3%，而中国患者仅为14.3%。需注意的是，PTEN缺失主要通过激活PI3K-Akt-mTOR通路产生，因此容易受到靶向药物的影响。此外，在ETS融合阴性的患者中，SPINK1、SPOP、CHD1是常见的基因改变，其中的CHD1缺失容易导致DNA损伤修复缺陷（DDR）。

FOXA1在AR介导的基因调控和信号传递中起关键作用。2020年，一项来自中国的研究报告，41%的中国局限性前列腺癌样本中携带FOXA1突变，远高于以往TCGA美国队列中局限性前列腺癌（3.5%）和转移性前列腺癌（15.3%）。但二者的突变谱有所差别，美国队列的突变覆盖整个编码序列，而在中国队列均发生在叉头域后的热点内，介导DNA结合（如AR相互作用）。此外，一些研究还报道了中国前列腺癌PCDH9缺失（23%）、PLXNA1扩增（17%）等其他基因组改变。

SNP和胚系突变——单核苷酸多态性（SNP）和胚系突变可以用来评价前列腺癌风险，以及指导药物治疗。比如携带DDR患者可从PARP抑制剂治疗中获益。目前，经全基因组关联研究（GWAS）确定的前列腺癌易感位点有147个，但仅有11个是从两个亚洲人群（中国和日本）GWAS中鉴定出来的。亚洲人群有意义的SNP仍较少，这也部分验证了亚洲遗传性（家族性）前列腺癌的发生率低于欧美（中、日、韩分别为4.5%、6.8%和8.4%，瑞典为11.63%）。

在一般人群中，一项研究提示日本男性BRCA1和/或BRCA2突变率为0.3%，类似于既往报道的欧洲人群BRCA1或BRCA2突变率（1:400）。在前列腺癌患者中，一项欧美人群的研究发现转移性疾病DDR胚系突变率为11.8%，局限性疾病为4.6%；另一项中国人群的研究则提示转移性、局限性、高危局限性疾病患者的DDR突变率分别为12%、10%和8.1%。以上数据表明，亚洲DDR胚系突变率在转移性疾病中与白人男性相似，但在局限性疾病中高于白人患者。此外，HOXB13是NCCN指南推荐的另一个重要前列腺癌胚系检测基因，北欧人以G84E位点常见，已有来自中国和日本人群的研究发现G135E、G132E突变，需要进一步在东亚男性中探讨特定的突变特征。

药物基因组学和睾酮——有研究提示，雄激素剥夺治疗（ADT）在亚洲人群中的疗效好于北美人群。控制雄激素合成、分布和运输，并调节ADT作用关键基因有HSD3B1、SRD5A2、SLCO2B1、CYP19A1和CYP17A1等（图4）。其中，HSD3B1可调节肾上腺前体转化为雄激素，其1245A＞C等位基因变异与前列腺癌去势抵抗性等不良预后相关；而东亚人群中的C等位基因突变率仅为欧洲人群的四分之一（0.07 vs 0.30），这个可能部分解释亚洲人群的ADT疗效相对更好。

CYP19A1编码芳香化酶，将雄激素（雄烯二酮或睾酮）转化为雌激素，一些研究发现日本及亚洲人群中，CYP19A1 rs1870050 AC/CC变异患者的预后更好，与其他研究中欧美人群的结果相反，而且亚洲人群的突变率更低（0.72 vs 0.94）；此外，类固醇生成酶CYP17A1（rs743572）在也得到类似的矛盾结果，需要更多的研究来阐明其机制。

图4. 雄激素代谢网络和关键调节基因