monarchE研究：Abemaciclib（阿贝西利）联合辅助内分泌治疗用于高危早期乳腺癌（GS1-01）

ADAPT HR+/HER2-入组人群为：HR+/HER2-的单侧早期乳腺癌cT1-4c，cN0-3；且根据传统的预后分类符合辅助化疗的患者：cT2、G3、Ki-67≥15%或cN+，共5625例患者。主要研究终点为5年iDFS。患者确诊后需检测Ki-67及RS评分，继之给予2w-4w的诱导内分泌治疗（TAM或AI），然后再次活检或手术治疗获取标本查看内分泌治疗反应（Ki-67post）。根据淋巴结转移情况、RS评分及Ki-67post）将患者分为高、中、低危人群。高危组（c/pN2-3或RS≥25或Ki-67post＞10%）给予化疗，之后给予内分泌治疗；中危组（N0-1、RS 12～25、Ki-67post≤10%）和低危组（N0-1且RS≤11）都仅仅给予内分泌治疗。

根据RS评分进行分层分析，各组间内分泌治疗反应率不同，术后活检Ki-67post≤10%人群中，根据RS评分分层，RS 0～1组为 84.3%；RS 12～25组为76.0%；RS＞25组为36.1%，且各组中Ki-67由高转低的比率也不相同。5年iDFS中危组为92.6%，低危组为93.9%，满足预设标准达到非劣效性主要终点（P=0.05），同样的结论在5年dDFS和OS中一致。进一步的亚组分析中，我们可以观察到，dDFS的获益与年龄、腋窝淋巴结状态无关。在淋巴结状态与RS评分分组的交互作用分析中，我们可以观察到，RS 12～25分组，不同的LN转移数目，5年的dDFS是有差异的。特别是在LN3亚组中，5y-dDFS显著降低。

RS 0-11分和RS 12-25分两组患者5y-iDFS比较

刘蜀教授点评：在luminal型早期乳腺癌中，不进行辅助化疗的患者的最佳选择仍不清楚，尤其是pN1患者。既往NSABP B20、B14和TAILORx研究基本确定了RS 0-11分可豁免化疗这一共识；对于淋巴结（1～3个）阳性，MINDACT中也验证了临床高危基因低危组豁免化疗可能性。本次更新的ADAPT子研究中对照人群（RS 0-11）再次验证了这一结论。本研究通过短程内分泌诱导来进一步筛选内分泌治疗敏感人群是一种新的决策思路，最终的数据也验证了这一策略是可行的。不过本研究并不是化疗组与不化疗组的直接预后对比，只是证明了RS评分不同的两组人群中预后相似，因此，在临床上真正想要给这类患者带来豁免化疗的证据，可能更多还是需要参考TAILROx、RxPONDER和MINDACT这样具有随机治疗分组的研究结果。

该研究纳入了LN1-3枚阳性、RS≤25的HR+/HER2-乳腺癌患者，随机化后分为化疗序贯内分泌治疗（CET）和单纯内分泌治疗组（ET）。50%患者接受4周期或6周期TC方案，其余接受以蒽环为基础的化疗方案。主要研究终点是iDFS。在中位随访5.1年后，总体人群中，患者5年iDFS：CET（92.4%）vs ET（91.0%），（HR=0.81，95%CI：0.67～0.98，P=0.026），RS 0～25分是一项预后指标但是与化疗并未显示治疗交互作用。亚组分析中显示，绝经前患者iDFS可从化疗中显著获益降低了46%的iDFS事件，绝对获益5.2%（CET 94.2% vs ET 89.0%， HR=0.54，95%CI：0.38～0.76，P=0.0004）。而绝经后患者，不能从化疗中获益（CET 91.6% vs ET 91.9%，HR=0.97，95%CI：0.78～1.22，P=0.82）。

总体人群中CET组与ET组5y-iDFS对比

绝经后人群CET组与ET组5y-iDFS对比

绝经前人群CET组与ET组5y-iDFS对比

刘蜀教授点评：在LN-的患者中，TAILORx试验的探索性分析显示，年龄≤50岁：RS 16-25 可能从化疗获益；年龄＜50岁：RS≤25无化疗获益。RxPONDER 研究则继续在LN+乳腺癌患者中探索化疗在LN+患者中的豁免可能。在总体人群达到预期54%的iDFS事件的期中分析中显示，21基因的RS 0-25是一项预后指标但是与化疗并未显示治疗交互作用，即RS 0-25化疗相关的获益是相似的。进一步的亚组分析显示，在绝经后RS 0-25的妇女中，任何亚组都不能在辅助化疗中获益；在绝经前RS 0-25的妇女中，在内分泌治疗中加入化疗可以获益。随着该研究随访时间的继续跟新，我们有充分理由相信，未来可以在TAILORx的基础上，进一步拓宽RS≤25的HR+/HER2-乳腺癌患者在化疗降阶上的适应症。