殷咏梅教授：CSCO BC指南更新是在遵循循证医学证据，兼顾药物可及性，吸收精准医学新进展的原则上进行的，《CSCO乳腺癌诊疗指南2021》的更新也不例外，其更新的目的是制定出最适合我国国情的指南，能够更好的指导我国乳腺癌诊疗、临床实践。

张清媛教授：《CSCO乳腺癌诊疗指南 2021》更新一如既往基于循证医学并兼顾药物可及性的撰写原则。2021年1月，指南更新筹备会和指南更新讨论会相继召开，各位专家共同探讨了乳腺癌领域的最新医学进展，并与我国乳腺癌诊疗领域专家积累的经验进行了结合。2021年3月中旬，《CSCO乳腺癌诊疗指南 2021》完成了定稿和校样，并于本月正式出版发行。应该说此版指南真正结合了国内外最新的循证医学证据及临床专家经验及指导意见。

尤其应该指出的一点是，此版指南更新发生在疫情防控常态化的大背景下。为制定最适合我国国情、能够指导我国乳腺癌诊疗临床经验的指南，本次更新也新增了如《常态化疫情防控下乳腺癌患者管理》等贴合当下临床实际需求的内容。

张清媛教授：《CSCO乳腺癌诊疗指南2021》中，对未经内分泌治疗HR+晚期乳腺癌患者，氟维司群调整为Ⅰ级推荐，主要的循证医学证据还是基于Ⅲ期FALCON临床研究的结果。该研究显示，与阿那曲唑相比，氟维司群用于未经内分泌治疗的绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，可以显著延长其PFS。随着氟维司群进入国家医保目录，该药的可及性也会大大提高，相信指南的推荐可以使更多患者从该药治疗中获益。

新增氟维司群+CDK4/6抑制剂为Ⅱ级推荐，主要基于Ⅱ期FLIPPER临床研究结果。该研究将189例患者以1:1比例随机分配至氟维司群（500 mg）/哌柏西利组（F/P）或氟维司群/安慰剂(F/PL）组。主要终点为1年PFS率（研究者根据RECIST 1.1评估）。2020年ESMO大会公布的结果显示，该研究达到了预设的主要终点：中位随访28.6个月时，F/P和F/PL组1年PFS率分别为83.5%和71.9%（HR=0.55，P=0.064）。该研究结果提示：在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线内分泌治疗中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群较氟维司群单药具有PFS优势。基于该数据，此次指南更新在Ⅱ级推荐中以2A类证据添加了CDK4/6抑制剂联合氟维司群的治疗方案。

殷咏梅教授：氟维司群治疗TAM失败患者的证据是基于Ⅱ期FIRST研究和Ⅲ期FALCON研究。这两项研究均是在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中所进行的一线内分泌治疗的临床试验，证实了氟维司群可显著延长患者的PFS，奠定了氟维司群在HR+晚期一线内分泌治疗的地位，因此，在2019版CSCO BC指南中氟维司群为Ⅰ级治疗推荐。

近年来，随着CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-晚期乳腺癌中良好的治疗结果的公布，使得乳腺癌的治疗进入到内分泌联合靶向治疗的时代，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗疗效显著优于既往氟维司群单药治疗，因此，CDK4/6抑制剂联合AI（1A）和CDK4/6抑制剂联合氟维司群（1B）作为TAM治疗失败后的Ⅰ级治疗推荐，而氟维司群单药则为Ⅱ级推荐（2A）。这充分体现了基于循证医学证据，研究进展而使得临床治疗得以更新和改变。

殷咏梅教授：阿贝西利在中国适应症的获批，其主要证据来源是基于中国患者进行的MONARCH plus研究，该研究是中国学者主导的国际多中心Ⅲ期临床研究。分别入组了内分泌治疗敏感和耐药人群，结果显示与AI或氟维司群单药相比，阿贝西利联合治疗均显著延长两个队列的PFS。此外，在MONARCH 2研究中，阿贝西利联合治疗的患者还显示出了OS的延长。

哌柏西利的应用主要是基于国际PALOMA系列研究，虽然PALOMA-3研究显示哌柏西利联合氟维司群在内分泌治疗敏感的患者中可以延长OS，但是在ITT人群中没有看到OS的显著获益。目前哌柏西利还没有针对中国人群的III期临床数据，因此，哌柏西利在中国人群中的治疗数据并不充分。

中国患者的治疗不能完全盲从国外的研究结果和数据，因此，在2021版CSCO BC指南中对NSAI和SAI治疗失败患者的Ⅰ级推荐进行了细化，阿贝西利+氟维司群为1A类证据，哌柏西利+氟维司群为2A类证据。

张清媛教授：MONARCH plus研究是一项由江泽飞教授和胡夕春教授牵头、中国专家为主导的国际多中心Ⅲ期临床研究。该研究是首个以中国患者为主并证实CDK4/6抑制剂（阿贝西利）使HR+/HER2-晚期乳腺癌患者获益的Ⅲ期研究，共纳入了463例HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，并按照2:1进行分组，队列A入组的大部分为内分泌敏感患者，验证了阿贝西利联合NSAI对比NSAI单药能显著延长中位PFS，降低50.1%的疾病进展风险；队列B入组的为内分泌耐药患者，验证了阿贝西利联合氟维司群对比氟维司群单药能显著延长中位PFS，降低62.4%的疾病进展风险，获益更加突出。

▲AB两组队列中PFS结果

基于MONARCH plus研究的结果，阿贝西利在中国同时获批了联合AI以及联合氟维司群两项适应症：与芳香化酶抑制剂联合用于HR+/HER2-局部晚期或转移性绝经后女性乳腺癌初始内分泌治疗，或与氟维司群联合用于内分泌治疗失败的晚期或转移性HR+/HER2-女性乳腺癌患者。成为目前中国大陆唯一拥有联合氟维司群适应症的CDK4/6抑制剂。同时，在《CSCO乳腺癌诊疗指南2021》中，阿贝西利联合氟维司群也是在AI治疗失败的HR+晚期乳腺癌治疗中唯一拥有1A类证据、Ⅰ级推荐的CDK4/6抑制剂联合治疗方案。相信指南的更新和推荐会给晚期患者带来更多治疗手段，使其得到更长的生存获益。

张清媛教授：近年来，得益于国家政策的支持，国际和国内越来越多的药物进入了获批上市的“快车道”，在中国市场上，乳腺癌治疗新药的种类也越来越多，CDK4/6抑制剂阿贝西利就是其中的代表之一。2020年年末，阿贝西利适应症获批，2021年初，该药就得以上市，实现了从零到一的突破。

众所周知，无论CSCO指南还是NCCN指南，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为HR+晚期乳腺癌一二线标准治疗，多项Ⅲ期临床试验的结果也提示我们，越早使用CDK4/6 抑制剂，患者的获益越大。若以阿贝西利为代表的CDK4/6抑制剂进入我国医保，更多患者将能用得上、用得起该药物，也将显著提高患者的治疗效果，从而可以进一步改善HR+乳腺癌患者的治疗格局。

殷咏梅教授：CDK4/6抑制剂的出现开启了内分泌治疗联合靶向治疗的新时代，为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者带来了显著的获益。这种获益不仅仅体现在患者PFS和OS的延长上，而且还体现在其生活质量的改善上。与化疗相比，CDK4/6抑制剂的口服药物可以避免患者住院，而且能够延长患者的生存时间和生活质量，使晚期患者在治疗过程中可以更好的回归社会。

作为临床医生，我们也希望以阿贝西利为代表的CDK4/6抑制剂能尽快进入医保。对于具备适应症的复发转移患者，若其能够尽早应用上CDK4/6抑制剂，与化疗相比则可以显著提高患者的生活质量和预后，可减少化疗引起骨髓抑制、肝肾功能损害等对症治疗所致的医保费用的消耗和中国老百姓的负担，从长远利益考量是利国利民的。

殷咏梅

教授，主任医师，博导

江苏省人民医院妇幼分院副院长

中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事

北京希思科基金会副理事长

CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

CSCO患者教育专家委员会候任主任委员

张清媛

主任医师、二级教授、博士生导师、省教学名师

黑龙江省肿瘤防治研究所所长

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长

肿瘤学国家重点专科带头人

国家百千万人才工程入选者

国家突出贡献中青年专家

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会候任主任委员

中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员